Помилки і ускладнення, що виникають на етапах ендодонтичного лікування

18 квітня 2020 Остання редакція: 12 cічня 2020 Хвороби зубів

Ендодонтія і способи ендодонтичного лікування – це один з розділів стоматології, який займається терапією зубних каналів, аналізуючи і вивчаючи при цьому:

• анатомічні особливості і функціональне будова ендодонта;
• що виникають в ньому патологічні процеси і зміни;
• техніку і методологію лікувального впливу і різних маніпуляцій в зубної порожнини і його каналах;
• можливість усунення запальних процесів в верхушечном периодонте і всередині порожнини зуба.

Застосовуючи різні ендодонтичні методики лікування і пломбування інфікованих зубів, можливо захистити їх від подальших сильних руйнувань, запобігти серйозні ускладнення, які можуть привести до захворювання кісткових і м’яких тканин і втрати зуба. Іншими словами можна сказати, що ендодонтія – це одонтохіріргіческіе маніпуляції проводяться з метою збереження зуба.

Підготовка до ендодонтичного лікування

Перед тим як приступити до лікування, проводять ретельний збір анамнезу пацієнта і діагностику виникли стоматологічних проблем. При цьому виконують:

• візуальний огляд – для визначення форми, кольору і положення зуба. Перевіряють стан твердих тканин дентину (наявність пломб, карієсу, вкладок), його стійкість, співвідношення його альвеолярної і поза альвеолярної частини;
• збір анамнезу хворого – скарги, історія появи стоматологічного захворювання, наявність обтяжуючих захворювань і алергій;
• клінічне обстеження хворого – оцінка станів порожнини рота і його слизової, зубних рядів і пародонту, обстеження жувальних м’язів і скронево-щелепних суглобів;
• параклиническое обстеження – рентгенологічне обстеження з отриманням знімка, Електроодонтометрія за допомогою датчиків, лабораторні та інструментальні методи.

Послідовність ендодонтичного лікування зубів

Сучасна ендодонтія складається з наступних кроків:

Крок 1. Розтин (препарування) зуба

Процедура полостного розтину зуба починають з видалення вражено зубного зводу і його коронкової частини, неприпустимо починати препарування з боку його ріжучої частини. Кордон площі трепанационного отвору повинна бути такою, щоб був забезпечений вільний доступ стоматологічних інструментів до пульповой зоні коронкової частини і до кореневих каналів.

У разі правильного розкриття зубної порожнини не повинно бути: нависають країв склепінь відкритої порожнини, тонких стінок (товщина не повинна бути> 0,5-0,7 мм) і дна. Процедура виконується за допомогою турбінних машин оснащених: ендодонтичними екскаваторами, ендоборамі, хірургічними борами, борами і Ni-Ti-файлами для розкриття усть.

Крок 2. Пошук і зондування усть каналів

Спочатку намагаються визначити місце локалізації коренів зуба з їх канальними гирлами за допомогою рентгенологічного дослідження. Подальше зондування ведуть із застосуванням двухконечних, прямих зондів мають різні кути нахилу.

При утрудненому доступі до усть, внаслідок нависає дентину або присутніх дентіклей, доцільно виконати видалення заважає дентинного шару за допомогою бору Мюллера або розочковідного бору.

Крок 3. Дослідження довжини зуба і його кореневих каналів

Один з основних етапів зубної канальної терапії. Грамотне його виконання, дає можливість безперешкодного і якісного проведення всіх подальших необхідних маніпуляцій і виключає можливість появи ускладнень. На даний момент використовують три варіації для визначення робочої довжини кореневого каналу:

• математичний або табличний метод розрахунку. За таблицями можна визначити діапазон коливань (від мінімально можливої ​​до максимальної) довжини зубів. Спосіб є недостатньо точним, через можливих відхилень показників середньої довжини зубів (похибка близько ± 10-15%). Інструментами для вимірювання робочої довжини виступають К-Reamer і K-File, в зігнутому каналі застосовують Flexicut-File;
• електрометричний або ультразвукової методи. Дослідження ведуть спеціальними апекслокатора. Ці пристрої саморегулюються і не потребують додаткового налаштування та калібрування. Принцип їх роботи заснований на різниці електричних потенціалів у м’яких тканин зуба (періодонта) і його твердих тканин (дентину), що дозволяє точно визначити розташування апікального звуження. Сам апекслокатор складається з двох електродів і приладового табло. Один з електродів закріплюється на губі, другий (файл) щільно розташовується в зубному каналі і плавно, без поштовхів переміщається по ньому. Як тільки він досягне нижньої точки апікального звуження, ланцюг замикається, звучить звуковий сигнал і на табло висвітиться значення швидкості пробігу електричного імпульсу, що дозволяє в подальшому автоматично вирахувати глибину каналу. Сучасні електрометричні Апекслокатори працюють при наявності електроліту, вологи, перекису водню, крові і не спотворюють його показань. При роботі з молочними зубами або з зубами з не сформованими коренями апарат не використовується;
• рентгенологічний метод – найнадійніший і часто вживаний, що дозволяє чітко візуалізувати ступінь прохідності каналу, встановити його довжину і напрямок, визначити наявність викривлення, перфораций, дізнатися стан періодонта. Для жувальних зубів – робоча довжина вважається від щёчного зубного ряду, для передніх – від ріжучої зубної кромки, при цьому вона повинна бути коротше на 0,5-1,5 мм відстані до найвищої точки коронкової частини зуба.

Крок 4. Розширення усть

Для полегшення введення розширювального інструмента, з метою подальших медикаментозних і механічних маніпуляцій в кореневому каналі, виконують операцію по розширенню його верхньої третини і гирла. Під час процедури обробляється і формується широке, пряме, воронкообразное, в формі конуса гирлі. Розширення може проводиться вручну або із застосуванням засобу для полірування ендодонтичного наконечника.

Крок 5. Видалення нездорової пульпи (депульпація)

Основні терапевтичні показання до застосування процедури:

• гостре запалення пульпи, в результаті серйозних патогенних поразок і токсичних розкладів, її нервово-судинного пучка;
• в якості попередньої операції перед установкою коронок, бюгельних і мостовидних протезів;
• механічна травма зі сколом зуба і з оголила пульпою;
• важкі форми пародонтозу, пародонтиту;
• перед шинуванням зубного ряду;
• реставрування зубів;
• невдале стоматологічне втручання;
• вроджене аномальне розташування деяких зубів в рядах;
• в якості підготовчої процедури при установці коронки, полукоронкі.

Вітальний метод пульпотомии

Застосовується при ранньому пульпіті, коли ураження торкнулися невелику площу пульпи і вона може бути повністю вилучена за одне відвідування стоматолога. До операції по депульпірованія приступають після отримання рентгенографії ураженої ділянки і введення анестетика. Далі проводить розсвердлювання зуба з подальшим видаленням залишків дентину і каріозної зубної емалі з пошкодженої порожнини.

Щоб проникнути до поверхонь із запаленою і пригнобленої пульпою, зрізають частину зубної поверхні, шукають і розширюють канали, потім, пульпоекстрактори, видаляють запалений, інфікований і розм’якшений нерв з каналів і пульповой зубної камери. В утворену порожнину поміщають ліки, яке благотворно впливає на тканини зуба, сприяє їх загоєнню і регенерації.

Встановлюється тимчасова пломба, яка потім знімається стоматологом через 3-4 дня, а на її місце, після обробки порожнини зуба анестетиком, накладається постійна пломба.

девітальная пульпотомія

Використовується при терапії запущених випадків пульпітів. Дана методика передбачає виконання повного депульпірованія за 2-а стоматологічних сеансу. Поетапно процес виглядає так:

• рентгенівське дослідження хворого зуба;
• місцеве знеболення;
• розтин інфікованої, ураженої порожнини;
• очищення зубної порожнини від дентинних залишків, промивка сильнодіючим антисептичним засобом;
• занурення в порожнину зуба лікарської пасти для відмирання пульпи і відтоку (дренажу) патогенного вмісту;
• відкрита зубна порожнина з пульпою і пастою накривається тимчасовою пломбою;
• через 3-4 дні тимчасова пломба знімається і проводиться ретельне механічне вичищення некротизированной маси пульпи, очищення кореневих каналів;
• обробка спеціальним антисептичним складом для повної муміфікації пульпи, накладання тимчасової пломби;
• при відсутності через 2-3 дня больових відчуттів в пролікованих зубі, його накривають постійною пломбою.

У деяких випадках, хірургічна операція по депульпації, призводить до виникнення ускладнень. Ендодантісти відзначають такі проблеми, як: поява кіст на верхівці кореня, розвиток гнійного періоститу окістя (флюс), можуть діагностувати свищ або утворюється гранулему.

Ці захворювання можуть виникати, як наслідок неякісно виконаного депульпірованія і занесення патогенів під час операції. Щоб уникнути можливих запалень і необхідності повторного відвідування лікаря, постійна пломба встановлюється тільки після рентгенівського контролю (робиться знімок) за заповнюваністю пролікованих кореневих каналів.

Крок 6. Постійне пломбування (обтурація) зубних каналів

Постановка постійної пломби, запечатування кореневих каналів – важлива, завершальна частина ендодонтичного лікування зубів. Пломбування дозволяє:

• відновити функціональні можливості періодонта;
• попередити і ліквідувати запальний процес;
• попередити появу запалення в щелепно-лицевої ділянки;
• запобігти проникненню патогенних мікроорганізмів в періапікальние тканини.

Способи заповнення пломбувальних матеріалів каналів

1. Метод бічний (латеральної) конденсації. Методика досить ефективна зі стійким результатом, що не вимагає великих витрат. У ній оспользуются кілька гутаперчевих штифтів з мінімальною кількістю силера (твердіє пасти), що дозволяє досягти повноцінного герметичного заповнення кореневого каналу і апекального отвори;
2. Пломбування з ситем «термофена». Основна перевага – дозволяє зробити обтурацию як основних каналів, так і відгалужується бічних канальців;
3. Методика одного штифта. У кореневої канал вводиться одночасно, твердіючих пломбувальний паста і штифт для її рівномірного розподілу і ущільнення. Даний спосіб дозволяє надійно запломбувати вузькі і досить викривлені канали;
4. Технологія із застосуванням рідкої ін’єкційної розігрітої гутаперчі. Гутаперча в кореневий канал подається блоками на носії, поміщеними в нагрівальний пристрій, де вона доводиться до 200оС і заповнює канал. Метод гарячої вертикальної конденсації дозволяє встановити пломбу в викривлених каналах, в каналах мають загнутий верхівку кореня або його роздвоєння.

Класифікація конфігурацій кореневих каналів

У 1984 Vertucci ідентифікував вісім різних конфігурацій кореневих каналів зубів [3]:

• до I типу відносяться коріння, мають один канал і одне апікальний отвір (при цьому, мова йде про будь-якому каналі в окремо взятому корені);
• II-III типи найбільш часто зустрічаються в премолярах верхньої і нижньої щелепи, мають розгалуження на різних рівнях кореня зуба, які потім зливаються і закінчуються одним апікальним отвором (поділ носить теоретичний характер і вельми умовно, тому відповідно до класифікації Vertucci II і III типи об’єднані в одну групу);
• IV тип (мова йде про кожного корені окремо) має єдине гирло і два окремих кореневих каналу, які закінчуються двома відокремленими апікальними отворами;
• V, VI і VII типи описують варіанти поділу, злиття і розбіжності кореневих каналів, які в основному зустрічаються в нижніх різцях;
• тип VIII представляє можливі варіанти IV типу, коли з єдиного гирла розходяться три канали, що закінчуються трьома окремими апікальними отворами.

Запропонована Vertucci класифікація відноситься до кожного окремого корені, тому в різних коренях багатокореневих зубів можуть зустрічаються будь-які комбінації типів. Слід підкреслити, що дана класифікація дає досить грубу і приблизну схему можливих варіантів систем кореневих каналів. Таким чином, представлені схеми на практиці можуть відрізнятися варіабельністю, зустрічатися в різних комбінаціях, створюючи досить складну топографію системи кореневих каналів. Особливу настороженість повинні викликати у клініцистів випадки наявності множинних апікальних отворів, що мають важливе значення у виникненні можливих ускладнень після проведення ендодонтичного втручання [3]. Саме тому практикуючі лікарі-стоматологи перед початком процедури депульпірованія проводять рентгенографічне обстеження, що дозволяє достовірно визначити тип і кількість кореневих каналів в зубі [2].