Бічний аміотрофічний склероз: причини виникнення та механізм розвитку

Бічний аміотрофічний склероз (БАС, хвороба Шарко, хвороба рухових мотонейронів, хвороба Лу Герінга, прогресуюча м’язова атрофія) – це фатальне захворювання центральної нервової системи, що характеризується виборчим ураженням рухових нейронів. Клінічно це проявляється як наростаюча м’язова слабкість і схуднення м’язів, захоплююча все нові і нові м’язові масиви. Зрештою, це призводить до повної знерухомлених хворого і порушення дихання. Захворювання закінчується смертельним результатом в середньому протягом 5 років від постановки діагнозу. Тільки 7% хворих живуть більше 60 місяців.

У причинах виникнення цієї хвороби досі не до кінця розібралися провідні вчені-медики, і механізм розвитку вивчений не до кінця. Розповімо, що ж відомо науці.

види захворювання

Бічний аміотрофічний склероз – це нейродегенеративне захворювання, що супроводжується загибеллю центральних і периферичних мотонейронів. Це призводить до поступової атрофії скелетних м’язів, дисфагії, дизартрії, аліментарної і дихальної недостатності. Хвороба неухильно прогресує і супроводжується летальним результатом.
Цим обумовлена актуальність вивчення проблеми. Вперше вона була описана французьким лікарем-психіатром Жан-Мартеном Шарко в 1869 році. За що і отримала таке друга назва, як хвороба Шарко.

Жан-Мартен Шарко

У США і Канаді її ще називають, як хвороба Лу Геріга. Протягом 17 років він був першокласним американським бейсболістом. Але на жаль, в 36 років захворів на бічний аміотрофічний склероз. А на наступному році пішов з життя.

Лу Геріг

Відомо, що більшість хворих БАС – це люди з високим інтелектуальним і професійним потенціалом. У них швидко настає важка інвалідність і смерть.

Уражається руховий аналізатор. Це частина нервової системи. Вона передає, збирає і обробляє інформацію від рецепторів скелетно-м’язового апарату. А також організовує координовані рухи людини.

Якщо подивитися на малюнок нижче, то ви побачите, що рухова система організована дуже складно.

Структура рухового аналізатора
У правому верхньому куті ми бачимо первинну моторну кору, пірамідний тракт, який йде до спинного мозку. Саме ці структури уражаються при БАС.

Сімейний БАС (Fals) – виникає, коли у хворого в історії сім’ї є подібні випадки цього захворювання. Складає це 15%.

В інших випадках, коли мають більш складні шляхи спадкування (85%), ми говоримо про спорадичний БАС.

симптоми склерозу

Характерно поступовий розвиток аміотрофічного бокового склерозу. У кожної людини це захворювання розвивається за індивідуальною схемою. На ранніх етапах спостерігаються такі симптоми:

• рухові розлади (людина все частіше упускає речі, спотикається і навіть падає на рівному місці);
• оніміння м’язів, утруднення нормальних рухів через атрофії м’язів;
• мовні порушення;
• судоми (частіше за все литкових м’язів);
• атрофія долонних м’язів, мускулатури ніг і рук;
• легке посмикування окремих груп м’язів (фасцикуляція).

Інші симптоми, пов’язані з хворобою Лу Геріга такі. Прогресуюча атрофія і ослаблення окремих груп м’язів. Людина не може виконувати дрібні рухи, наприклад, застібання гудзиків. Згодом пропадає здатність виконувати будь-які інші точні рухи.

Уповільнення пересування в зв’язку з атрофією мускулатури нижньої кінцівки. Виникає потреба в пересуванні на милицях або ходунках. Прогресуюча м’язова атрофія приводить до того, що хворий пересідає в інвалідний візок. При ослабленні м’язів верхнього пояса стає все складніше вставати з ліжка. Людина, що страждає бічним склерозом, не може утримувати торс.

Стає менше виразною і виразної мова. Співрозмовники помічають, що хворий говорить в ніс. Деякі хворі зовсім втрачають здатність розмовляти при аміотрофічному бічному склерозі.

Паралельно з прогресуючим ослабленням мускулатури з’являється спастичность, тобто людина відчуває труднощі зі згинання та розгинання ніг в колінах і в інших суглобах.

Через ослаблення м’язів обличчя з’являються труднощі в пережовуванні їжі, її ковтанні. Хворий не може донести їжу до рота, його турбує дедалі частіші слинотеча. Воно потрапляє в шлунок і викликає збої в роботі шлунково-кишкового тракту. Крім того, пацієнт з бічним склерозом весь час ризикує захлинутися власною слиною.

Розвиваються крамп, тобто хворобливі спазми мускулатури, нерідко поширюються по всьому тілу. Прогресування захворювання призводить до розвитку різних стадій недостатності дихання. Через кисневе голодування хворий часто і сильно втомлюється. Його турбують задуха, больові відчуття в області голови і кошмарні сни.

Пацієнти піддаються мимовільним емоційних сплесків (плач або навпаки, сміх).

Прогресуючий параліч призводить до того, що хворі бічним склерозом змушені дотримуватися постільного режиму. Знерухомленість – причина розвитку запорів.

У значної частини страждають бічним склерозом розвивається пірамідний синдром. Він проявляється в посиленні сухожильних рефлексів. У міру прогресування ураження нейронів зникає симптом Бабинського (розгинання великого пальця ноги при подразненні підошви). У зв’язку з поганою рухливістю суглобів, в них розвиваються болі тупого характеру. На термінальній стадії захворювання зустрічаються хаотичні рухи очей.

Порушення роботи органів малого таза для цієї патології не характерні. Однак на далеко зайшла стадії у людини може бути енурез або, навпаки, затримка сечі.

Хоча хвороба Лу Геріга є невиліковною, це не означає, що ми не можемо нічого зробити для людини , що страждає таким недугом. Медицина володіє арсеналом засобів і прийомів, здатних полегшити вираженість описаних симптомів.

Діагностичні критерії м’язових фасцикуляций

Фібриляція – це мимовільне скорочення певного м’язового волокна, що не приводить до скорочення всього м’яза. Фібриляція не помітна через шкіру (на відміну від фасцікуляціі).

У Юсуповському лікарні невропатологами за допомогою високочутливого обладнання проводиться диференціальна діагностика між фибрилляцией і фасцікуляціі м’язів.

При Електроміографічне дослідженні фібриляції виявляються як асинхронний нерегулярний короткий (1-5 мс) низьковольтний (20-300 мкВ) розряд в м’язі (виникає, як правило, до 30 розрядів в 1 с).

Причинами є:

• Травматизація тіла або аксона мотонейрона;
• Первинні м’язові розлади (міопатія).

М’язові фасцікуляціі на електроміографії виявляється як більш тривалий розряд (від 8 до 20 мс) і більш високовольтний (2-6 мВ). Фасцікуляціі виникають через нерівні інтервали часу (частота 1-50 / хв).

У здорової людини фасцікуляціі відбуваються в період розслаблення м’язів: під час, перед або після сну, в стані спокою. При активних рухах такі посмикування зникають, але поновлюються знову в спокої. На відміну від фибрилляций, не супроводжуються м’язовою слабкістю, втратою чутливості і атрофією в м’язовій тканині.

Фасцикуляція м’язів – причина появи:

• Захворювання мотонейрона (БАС – бічний аміотрофічний склероз, прогресуючі спинальні аміотрофії і інші);
• Доброякісні фасцікуляціі;
• Синдром хворобливих м’язових фасцикуляций;
• Травматичне пошкодження або компресія корінця і периферичного нерва;
• Лицьова міокімія (пухлина мозку, розсіяний склероз);
• Синдром Ісаакса (Синдром Айзекс);
• Деякі форми лицьового геміспазм;
• Постпаралітіческая контрактура мімічних м’язів;
• Ятрогенні фасцікуляціі.

Діагностикою та лікуванням фасцикуляций, а також супутніх їм патологій, займається лікар-невропатолог. Якщо Ви постійно відчуваєте м’язові спазми-посмикування, то необхідно звернутися до лікаря, для з’ясування причини їх виникнення.

У відділенні неврології Юсуповський лікарні працюють справжні фахівці своєї справи, які протягом багатьох років займаються патологією нервової системи. На прийомі Ви отримаєте відповіді на Ваші запитання, лікарі допоможуть встановити чи є фасцікуляціі м’язів ніг (фасцікуляціі в литках ніг) доброякісними м’язовими посмикуваннями або ж це симптом серйозного неврологічного захворювання.

Виходячи із симптомів, лікар-невропатолог з діагностичною метою може призначити проходження певного виду обстеження:

• Електроміограма (ЕМГ);
• Електронейроміографія (ЕНМГ);
• нейровізуалізація;
• Аналіз крові.

Які причини і механізми розвитку хвороби?

Достовірні причини розвитку спорадичною форми хвороби Шарко так до сих пір і не встановлені. Багато дослідників вважають, що провокують розвиток БАС «повільні» інфекції : ентеровіруси, вірус ЕСНО, Коксакі, ретровіруси, ВІЛ.

Вірус руйнує нормальну структуру ДНК рухових нейронів , провокуючи прискорення їх загибелі (апоптозу). Це супроводжується розвитком ексайтотоксічності – надлишок глутамату призводить до надмірного збудження і загибелі мотонейронів. Збережені клітини можуть мимовільно деполярізованнимі, що клінічно проявляється фібриляції і фасцикуляциями.

Також відбувається патологічне вплив на нейрони аутоімунних реакцій (IgG порушує роботу кальцієвих каналів L-типу), зміна нормального аеробного метаболізму в них, збільшення чрезмембранного струму іонів натрію і кальцію в клітини, порушення активності ферментів клітинної стінки і руйнування її структурних білків і ліпідів.

У Балтиморському університеті Джона Хопкінса в мотонейронах хворих БАС були виявлені четирёхспіральние ДНК і РНК. Це призводило до появи білка убіквітину в цитоплазмі нейронів, точніше його агрегатів, які в нормі розташовуються в ядрі. Така зміна також прискорює нейродегенерацію при бічному аміотрофічному склерозі.

Спадковий (сімейний) БАС пов’язаний з мутацією гена, розташованого в 21-й хромосомі і кодує супероксідмутазу-1. Захворювання передається аутосомно-домінантно.

При патоморфологічної дослідженні виявляється атрофія моторної кори (прецентральной звивини) великих півкуль, передніх рогів спинного мозку і рухових ядер бульбарної групи черепних нервів. При цьому загиблі мотонейрони замінюються нейроглії. Уражаються не тільки тіла рухових нейронів, але і їх відростки – спостерігається демиелинизация (тобто руйнування нормальної мієлінової оболонки аксонів) пірамідних шляхів в стовбурі мозку і бічних канатиках спинного мозку.

Анатомія пірамідного тракту

Тут представлена ​​анатомія пірамідного тракту. Тут ви бачите додаткову моторну зону, премоторную кору.

пірамідний тракт

Ці перетворення передають сигнали з головного мозку до мотонейронів спинного мозку. Вони іннервують скелетні м’язи і здійснюють регуляцію довільних рухів.

Бічний аміотрофічний склероз – це незвичайне нейродегенеративне захворювання! Код за МКХ 10 – G12.2.

Все найгірше при ньому відбувається тоді, коли людина ще нічого не відчуває. На цій доклінічній стадії гине 50 – 80% мотонейронів після того, як реалізується генетичний збій за участю чинників зовнішнього середовища. Потім, коли залишилося 20% стійких мотонейронів, починається саме захворювання.

Прояв бокового аміотрофічного склерозу

Причини і фактори ризику

Хвороба Бас є спорадичною і проявляється в одиничних випадках. Основний фактор ризику – вік, оскільки патологія найчастіше вражає людей, які переступили 47-річний рубіж. Причини виникнення хвороби не встановлені, проте вчені продовжують дослідження.

Імовірно, патологію моторних нейронів можуть викликати:

• атака нервових волокон різними вірусами;
• вироблення і накопичення в організмі специфічних з’єднань білка, що знищують нервові клітини;
• порушення метаболізму, в результаті якого накопичується надмірний обсяг глутамінової кислоти;
• збій в імунній системі, коли захисні сили організму протистоять власних клітин;
• успадкування дефектних генів.

Остання причина представляється найбільш ймовірною, оскільки явно простежується майже в 10% випадків. В даний час встановлено, що мутація 16 генів має безпосередній зв’язок з походженням недуги:

• SOD1 на 21q22 хромосомі, який має понад 140 мутацій. Ген відповідає за кодування супероксиддисмутази і здатний викликати розвиток БАС;
• TARDBP або TAR ДНК-зв’язуючий білок;
• SETX на 9q34 хромосомі, який відповідає за кодування ХЕЛІКАЗИ;
• VAPB, що кодує везикулобульозний асоційовані білки В;
• FIG4, відповідальний за кодування фосфоінозитидів-5-фосфатази.
• У цьому далеко не повному списку присутні гени, які успадковуються по аутосомно-домінантним типом, при цьому мутація передається від одного з батьків. Ризик захворіти у дитини становить 50%. В окремих випадках спостерігається аутосомно-рецесивне або домінантне Х-зчеплене успадкування генів.

Факторами підвищеного ризику є чоловіча стать, куріння, інтоксикації свинцевими сполуками і сільськогосподарськими пестицидами.

При латеральному аміотрофічному склерозі вражаються як верхні нейрони, розташовані в корі головного мозку, так і нижні нейрони, які знаходяться в області передніх рогів мозку і ядер черепних нервів

Доброякісний синдром крамп-фасцікуляціі

Найбільш поширеним симптомом доброякісного синдрому крамп-фасцикуляций є посмикування м’язів стегон (в тому числі фасцікуляціі на сідницях) або гомілки (фасцікуляціі в литкового м’яза).

Люди також можуть відчувати:

• оніміння;
• судоми;
• Сверблячка і тремтіння;
• Раптові скорочення або мимовільні м’язові спазми;
• Симптоми тривоги (головний біль, задишка, відчуття клубка в горлі).

Фасцікуляціі в ногах і сідницях можуть тривати від кількох секунд до кількох років (з’являються з певною періодичністю, наприклад, два-чотири рази на день).

При проведенні досліджень, зниження швидкості проведення нервового збудження не спостерігається, як і зниження чутливості, зміни рефлексів.

Найчастіше симптоми можуть бути причиною надмірного фізичного навантаження (в спортзалі, при піднятті ваги), стресу і занепокоєння.

Патогенез бічного аміотрофічного склерозу

Якщо говорити про патогенез бокового аміотрофічного склерозу, то в першу чергу ми повинні розуміти наступне. Існують різні (багато в чому невідомі) генетичні фактори.

Вони реалізуються в умовах селективної уразливості мотонейронів. Тобто в тих умовах, які забезпечують нормальну жізнефізіологіческую роботу даних клітин.

Однак в патологічних умовах вони грають роль в розвитку дегенерації. Це надалі призводить до основних механізмів патогенезу.

Мотонейрони – це найбільші клітини нервової системи з довгими провідними відростками (аж до 1 метра). Їм потрібні високі енерговитрати.

мотонейрони

Кожен такий мотонейрон, це особлива електростанція. Вона бере на себе величезну кількість імпульсів і потім передає їх для реалізації координованих рухів людини.

Ці клітини мають потребу у великій кількості внутрішньоклітинного кальцію. Саме він забезпечує роботу багатьох систем мотонейрона. Тому в клітинах знижується вироблення білків, які зв’язують кальцій.

Знижується експресія певних глутаматних рецепторів (ampa) і експресія білків (bcl-2), які запобігають програмованих загибель цих клітин.

У патологічних умовах ці особливості мотонейрона працюють на процес дегенерації. В результаті чого виникає:

• Токсичність (глутаматних ексайтотоксічность), збудлива амінокислотами
• Окислювальний (оксидантний) стрес
• Порушується цитоскелет мотонейронів
• Порушується деградація білків з утворенням певних включень
• Виникає цитотоксичну дію мутантних білків (сод-1)
• Апоптоз або програмована клітинна загибель мотонейронів

Бічний аміотрофічний склероз – лікування

На жаль, повноцінного лікування бічного аміотрофічного склерозу зараз немає. Тому дане захворювання вважається поки невиліковним. По крайней мере, випадки лікування від БАС ще не були зафіксовані.

Але медицина не стоїть не місці!

Постійно проводяться різноманітні дослідження. У клініках використовують методи, які допомагають хворому полегшити переносимість хвороби. Нижче ми торкнемося ці клінічні рекомендації.

Також є препарати, які продовжують життя хворого БАС.

Але варто сказати, що не потрібно проводити лікування тими методами, які ще досконально не досліджуваних. Є деякі препарати, які на перший погляд можуть поліпшити стан хворого. Однак з часом, все приходить на круги своя і хвороба все одно починає прогресувати.

Теж саме стосується і стовбурових клітин. Проводилися дослідження, які показали поліпшення на перших порах. Однак потім, людині ставало все гірше і БАС захворювання починало знову прогресувати.

Тому на даний момент стовбурові клітини – це не той шлях лікування, який потрібно вибирати. До того ж, сама процедура коштує дуже дорого.

М’язові фасцікуляціі – не є причиною, це симптом тієї чи іншої неврологічної патології. Ось чому так важливо спершу виявити захворювання, яке призвело до виникнення м’язових посмикувань і приступити до лікування такої хвороби. У деяких ситуаціях знайти патологію не вдається, в такому випадку, ймовірно, причиною фасцикуляций є недолік мікроелементів (таких як магній і калій). У Юсуповському лікарні Вам підберуть дієту, яка буде включати в себе продукти, що містять відсутні елементи.

Доброякісні фасцікулярниепосмикування зазвичай не заподіюють шкоди, тому не потребують лікування. Досить просто дочекатися їх самостійного зникнення.

Фасцікуляціі, які виникли після активних фізичних навантажень (найчастіше після бігу або підняття тяжкості), найбільше схильні до малотренированного люди, які ведуть пасивний спосіб життя. Мимовільні посмикування вони можуть помітити вже після першого тренування. Саме тому заняття краще починати з легких вправ.

Переохолодження також вважаються однією з причин виникнення спазму, тому слід захищати свій організм, щоб уникнути доброякісних фасцикуляций. Переохолодження організму відбувається не тільки в холодну пору року, але і як наслідок носіння одягу не по сезону.

У жарку пору року до такого призводить купання в водоймах, тому, щоб уникнути неприємних наслідків, необхідно дотримуватися правил поведінки на воді. Зловживання алкогольними напоями також може викликати неконтрольовані посмикування м’язів.

Релаксаційні заходи застосовуються в боротьбі з перевтомою і іншими неврологічними розладами. Такі заняття повністю ліквідують наслідки стресових ситуацій.

Якщо м’язові посмикування м’язів і Вам приносять занепокоєння, мучать сумніви про причини їх виникнення, то записуйтеся на прийом до лікаря-невропатолога. Для отримання консультації телефонуйте.

лікування

Виліковна в принципі хвороба БАС? На жаль, випадків одужання поки зафіксовано не було, що аж ніяк не означає відсутності коштів для продовження життя хворих. Лікування бокового аміотрофічного склерозу дозволяє сповільнити прогресування захворювання і зберегти здатність пацієнта до самообслуговування. Крім того, метою терапії є зниження вираженості симптоматики та підтримання прийнятної якості життя.

Лікар повинен роз’яснити пацієнту, що БАС може розвиватися по-різному, і передбачити його перебіг не представляється можливим. Стівен Хокінг, наприклад, прожив з цією хворобою більше 70 років, страждаючи від її наслідків протягом декількох десятиліть. Змінена до невпізнання стан не завадив йому досягти колосальних успіхів в професії і всесвітньої популярності.

В даний час БАС піддається лікуванню тільки в разі прийому одного препарату – рилузолом. Ліки представлено на фармацевтичному ринку в таблетованій і рідкій формі. Воно може мати назву рилузолом, рілутек або Теглутік (оральна суспензія).

Рілузол призначають довічно і приймають незалежно від прийому їжі. Лікування проводиться під постійним лікарським контролем – кожні 3 місяці пацієнт здає кров на печінкові проби. Це необхідно для своєчасного запобігання лікарського гепатиту.

Щоб лікувати бічний аміотрофічний склероз, застосовуються такі засоби:

• Галантамін, Прозерін – для поліпшення мовної і ковтальної функцій;
• Сірдалуд, Баклофен, Карнітин, Креатин, Еленіум і Діазепам – для зняття м’язових спазмів;
• транквілізатори, снодійні засоби і антидепресанти;
• Амітриптилін – для зниження слиновиділення;
• антибіотики – при бактеріальних ускладненнях;
• нестероїдні протизапальні препарати, знеболюючі та опіоїдні анальгетики – при вираженому больовому синдромі;
• Пірацетам, Церебролізин, Ноотпропіл – для підтримки діяльності головного мозку;
• Ретаболил – для стимуляції синтезу білка в організмі і збільшення м’язової маси;
• вітаміни групи В.

Щоб зменшити інтенсивність фасцикуляций і крамп (спонтанних м’язових скорочень), призначається Сульфат Хінідину і Карбамазепін. При пошкодженнях плечового суглоба застосовуються лікувальні компреси з новокаїном, димексид і гідрокортизон, а також розвантажувальні пов’язки типу Дезо. Носити пов’язку рекомендується від трьох до п’яти годин на день.

Для боротьби з контрактурами суглобів і в цілях профілактики еквіноварусная деформації стоп використовується ортопедичне взуття. При необхідності призначається носіння спеціальних ортезів – голово- і стоподержателей, кистьових шин. В якості допоміжних пристосувань застосовуються ходунки, милиці та підйомні ремені для кінцівок.

Щоб підтримувати душевну рівновагу, лікарі рекомендують використовувати розслабляючий масаж і ароматерапію.

Епідеміологія хвороби моторного нейрона

Якщо говорити про епідеміологію хвороби моторного нейрона, то кількість нових пацієнтів на рік становить десь 2 випадки на 100 000 чоловік. Поширеність (кількість одномоментно хворих БАС) становить від 1 до 7 випадків на 100 000 чоловік.

Як правило, хворіють люди від 20 до 80 років. Хоча можливі й виключення.

Середня тривалість життя:

• якщо хвороба БАС починається з порушенням мови (при бульбарном дебюті), то живуть зазвичай 2,5 року
• якщо починається з рухових якихось розладів (спинальний дебют), то це 3,5 року

Однак потрібно звернути увагу, що 7% хворих живе довше 5 років.

Генетичні локуси сімейного БАС

Тут ми бачимо багато видів сімейного БАС. Відкрито понад 20 мутацій. Деякі з них є рідкісними. Деякі зустрічаються часто.

Тип	частота	ген	клініка
FALS1 (21q21)	15-20% FALS	SOD-1	типова
FALS2 (2q33)	Рідкісний, AP	Алсіна	Атипова, ЮВ
FALS3 (18q21)	Одна сім’я	невідомий	типова
FALS4 (9q34)	дуже рідкісний	Сентаксін	Атипова, ЮВ
FALS5 (15q15)	Рідкісний, АР	невідомий	Атипова, ЮВ
FALS6 (16q12)	3-5% FALS	FUS	типова
FALS7 (20p13)	Одна сім’я	?	типова
FALS8	дуже рідкісний	VAPB	Атипова, різн.
FALS9 (14q11)	рідкісний	Angiogenine	типова
FALS10 (1p36) ALS-FTD	1-3% Fals до 38% сімейного і 7% спорадичного	TDP-43 9q21, C9orf72	Типова ALS, FTD, ALS-FTD

Є й нові гени БАС. Деякі з них ми не показали. Але суть в тому, що всі ці мутації призводять до одного кінцевого шляху. До розвитку ураження центральних і периферичних мотонейронів.

Є препарати, які уповільнюють прогресування хвороби Лу Геріга.

Рілузол – пресинаптичний інгібітор вивільнення глутамату. Продовжує життя хворим в середньому на 3 місяці. Приймати потрібно поки людина зберігає самообслуговування. Дози по 50 мг 2 рази на день до їди кожні 12 годин.

Рілузол (рілутек)
В 3 – 12% відсотках випадків препарат викликає лікарський гепатит, підвищення тиску. Метаболізується у чоловіків і курців. Їм потрібна вища доза.

Варто сказати, що уповільнення прогресування можна відчути. Препарат не робить людині краще. Але хворий буде довше вболівати і пізніше перестає себе обслуговувати.

Ліки протипоказано хворим з достовірним і ймовірним БАС з тривалістю захворювання менше п’яти років з форсованої життєвої ємністю легких більш 60% і без трахеостомії.

Ціна на рилузолом в різних аптеках становить від 9 000 до 13 000 гривень.

NP001 – активна речовина хлорит натрію. Ці ліки є імуннорегулятором для нейродегенеративних захворювань. Пригнічує макрофагальну запалення in vitro і у хворих на бічний аміотрофічний склероз.

хлорит натрію

Через 3 місяці після крапельниць в дозі 2 мг / кг, хлорит натрію стабілізує перебіг захворювання. Воно як би зупиняє прогресування.

Класифікація хвороб мотонейрона

Нижче подано класифікацію хвороб мотонейрона.

Класифікація Норріса (1993):

• Бічний аміотрофічний склероз – 88% хворих: бульбарний дебют БАС – 30%
• грудної дебют – 5%
• дифузний – 5%
• шийний – 40%
• поперековий – 10%
• респіраторний – менше 1%
• Прогресуючий бульбарний параліч – 2%
• Прогресуюча м’язова атрофія – 8%
• Первинний бічній склероз – 2%

Варіанти Бас по Хондкаріану (1978):

1. Класичний – 52% (коли рівномірно представлені ураження центральних і периферичних мотонейронів)
2. Сегментарно-ядерний – 32% (невеликі ознаки центрального поразки)
3. Пірамідний – 16% (бачимо ознаки периферичного поразки не так яскраво, як ознаки центрального)

природний патоморфоз

Якщо говорити про різні дебюти, то слід вказати, що послідовність розвитку симптомів завжди певна.

Патоморфоз при бульбарном і шийному дебюті БАС
При бульбарном дебюті спочатку виникають порушення мови. Потім порушення ковтання. Далі виникає парез в кінцівках і дихальні порушення.

При шийному дебюті процес порушення починається з однієї руки і потім переходить на іншу. Після цього можуть виникати бульбарні порушення і розлади руху в ногах. Все починається з того боку, на якій постраждала первинна рука.

Якщо говорити про грудне дебюті БАС, то першим симптомом, який хворі зазвичай не помічають, є слабкість м’язів спини. Порушується стан. Потім відбувається парез в руці разом з атрофією.

Патоморфоз при грудному і поперековому дебюті БАС

Далі хвороба поширюється на ногу тієї ж сторони. Виникає генний парез. Уражаються ноги і потім виникають бульбарні і дихальні порушення.

При поперековому дебюті спочатку уражається одна нога. Потім захоплюється друга, після чого хвороба переходить на руки. Потім виникають дихальні та бульбарні розлади.

Перебіг хвороби

Ранні симптоми хвороби: посмикування, судоми, оніміння м’язів, слабкість у кінцівках, утруднення мови – також властиві багатьом більш поширеним захворюванням, тому діагностика БАС затруднена – до тих пір, поки хвороба не розвивається до стадії м’язової атрофії.

У рідкісних випадках можлива наявність продромальной фази, до 1 року, під час якої будуть спостерігатися ізольовані фасцікуляціі і / або судоми.

Залежно від того, які частини тіла вражені в першу чергу, розрізняють

• БАС кінцівок (до трьох чвертей хворих) починається, як правило, з ураження однієї або обох ніг. Хворі відчувають незручність при ходьбі, негнучкість в гомілкостопі, спотикаються. Рідше зустрічаються ураження верхніх кінцівок, при цьому ускладнюється виконання звичайних дій, що вимагають гнучкості пальців або зусилля кисті.
• Бульбарний БАС проявляється в скруті мови (хворий говорить «в ніс», гугнявить, погано керує гучністю мови, надалі зазнає труднощів з ковтанням).

У всіх випадках м’язова слабкість поступово охоплює все більше частин тіла (хворі бульбарной формою БАС можуть не доживати до повного парезу кінцівок). Симптоми БАС включають ознаки ураження як нижніх, так і верхніх рухових нервів:

• ураження верхніх рухових нейронів: гіпертонус м’язів, гіперрефлексія, аномальний рефлекс Бабинського.
• ураження нижніх рухових нейронів: слабкість і атрофію м’язів, судоми, мимовільні посмикування м’язів (посмикування) м’язів.

Рано чи пізно хворий втрачає здатність самостійно пересуватися. Хвороба не впливає на розумові здібності, але призводить до важкої депресії в очікуванні повільної смерті. На пізніх етапах хвороби уражається дихальна мускулатура, хворі відчувають перебої в диханні, в кінцевому підсумку їх життя може підтримуватися тільки штучною вентиляцією легень і штучним харчуванням. Зазвичай від виявлення перших ознак БАС до смерті проходить від трьох до п’яти років. Однак широко відомий фізик-теоретик Стівен Хокінг (1942-2018) і гітарист Джейсон Беккер (рід. 1969) – єдині відомі хворі з однозначно діагностованим БАС, у яких стан з часом стабілізувався.

Клінічні прояви хвороби Шарко

До клінічних проявів хвороби Шарко відносять:

1. Ознаки ураження периферичних мотонейронів
2. Ознаки ураження центральних мотонейронів
3. Поєднання бульбарного і псевдобульбарного синдромів
4. конституціональні симптоми

Фатальні ускладнення, що призводять до смерті:

1. Дисфагія (порушення ковтання) і алиментарная (поживна) недостатність
2. Спинальні і стовбурові дихальні порушення внаслідок атрофії основних і допоміжних дихальних м’язів

До ознак ураження центрального мотонейрона відносять:

1. Втрата спритності – хвороба починається з того, що людина починає відчувати труднощі при застібанні гудзиків, зав’язування шнурків, грі на піаніно або заведення нитки в голку
2. Потім знижується м’язова сила
3. Підвищується м’язовий тонус по спастичному типу
4. з’являється гиперрефлексия
5. патологічні рефлекси
6. псевдобульбарние симптоми

Ознаки ураження периферичного мотонейрона поєднуються з ознаками ураження центрального:

1. Фасцікуляціі (видимі посмикування в м’язах)
2. Крамп (хворобливі м’язові судоми)
3. Парези і атрофії скелетних м’язів голови, тулуба і кінцівок
4. гіпотонія м’язів
5. гіпорефлексія

До конституційним симптомів БАС відносять:

• БАС-асоційована кахексія (втрата більше 20% маси тіла за 6 місяців) – це катаболічну подія в організмі. Пов’язано воно з загибеллю великої кількості клітин нервової системи. В такому випадку хворим призначають анаболічні гормони. Ще кахексія може розвиватися від недостатності харчування.
• Втома (перебудова кінцевих пластинок) – у ряду хворих можливий декремент 15 – 30% при ЕМГ

Ось, що відноситься до рідких симптомів при бічному аміотрофічному склерозі:

• Чутливі розлади. Однак показано, що в 20% випадків у хворих БАС (особливо в літньому віці) є чутливі порушення. Це полінейропатія. Крім того, якщо хвороба починається з рук, то у хворого вони просто висять. У них порушений кровообіг. У цих чутливих нервах теж можуть знижуватися потенціали.
• Порушення окорухових функцій, сечовипускання і стільця зустрічаються вкрай рідко. Менше 1%. Однак можливі більш часті вторинні порушення. Це слабкість м’язів тазового дна.
• Деменція (недоумство) виникає в 5% випадків.
• Когнітивні порушення – 40%. У 25% випадків вони прогресуючі.
• Пролежні – менше 1%. Як правило, виникають при вираженій аліментарній недостатності харчування.

Варто сказати, що при наявності цих симптомів можна засумніватися в діагнозі.

Однак завжди потрібно пам’ятати, що якщо у хворого типова клінічна картина даного захворювання і є ці симптоми, то можна поставити діагноз БАС з особливостями.

Докладніше поговоримо про помірні когнітивних розладах і деменції при хворобі Лу Геріга. Тут ми часто бачимо мутації гена C9orf72. Він призводить до розвитку БАС, лобно-скроневої деменції і їх поєднання.

Можливі три варіанти розвитку даного розладу:

1. Поведінковий варіант – це коли у хворого знижується мотивація (апатії-абулічними синдром). Або навпаки, з’являється розгальмування. У людини знижується можливість активно і адекватно комунікувати в суспільстві. Знижується критика. Порушується плинність мови.
2. Екзекуторний – порушення планування дій, узагальнення, плинності мови. Порушуються логічні процеси.
3. Семантичний (мовної) – рідко проявляється текуча і безглузда мова. Однак часто виникає дисномії (забувають слова), фонематичні парафазии (ураження лобових мовних зон). Часто допускають граматичні помилки і заїкання. Є параграфи (розлад писемного мовлення) і оральна апраксія (не може обхопити губами трубку спірометру). Також є дислексія і дисграфія.

Діагностичні критерії лобно-скроневої дисфункції по D.Neary включають в себе такі обов’язкові ознаки, як:

• Непомітне початок і поступове прогресування
• Рання втрата самоконтролю за поведінкою
• Швидка поява труднощів взаємодії в суспільстві
• Емоційне сплощення на ранніх стадіях
• Раннє зниження критики

Діагнозу який суперечить те, що такий розлад може виникнути до 65 річного віку. Діагноз ставиться під сумнів, коли хворий зловживає алкоголем. Якщо такі розлади розлучилися гостро, їм передувала травма голови, то діагноз лобно-скроневої дисфункції знімається.

Нижче показана хвора. У неї видно симптом порожніх очей. Це не специфічний симптом. Але при захворюванні БАС, коли людина не може розмовляти і рухатися, це те, на що потрібно звернути увагу.

Симптом «порожніх очей» у хворої БАС ЛВД параграф і «телеграфний стиль» при ЛВД

Праворуч приклад, де пацієнт пише телеграфним стилем. Вона пише окремі слова і припускається помилок.

Подивіться, як потовщена шкіра при БАС. Хворим важко проколювати шкіру голчастим електродом. Крім того, є труднощі при проведенні люмбальної пункції.

Нормальна і потовщена шкіра при БАС

Достовірний БАС ставиться, коли ознаки ураження периферичного і центрального мотонейронів поєднуються на трьох рівнях центральної нервової системи з чотирьох можливих (ствол, шийний, грудний і поперековий відділ).

Ймовірний – це поєднання ознак на двох рівнях ЦНС. Деякі ознаки ураження центральних мотонейронів дуже високі.

Ймовірний лабораторно схильний – поєднання ознак на одному рівні ЦНС при наявності ознак ураження периферичних мотонейронів хоча б в двох кінцівках і відсутність ознак інших захворювань.

Можливий БАС – поєднання ознак на одному рівні. Або є ознаки ураження центрального мотонейрона Ростральні ознак ураження периферичного мотонейрона, але немає даних ЕНМГ по іншим рівням. Вимагає виключення інших захворювань.

Підозрюваний – це ізольовані ознаки ураження периферичного мотонейрона в двох і більш відділах центральної нервової системи.

Метою паліативної терапії хвороби Шарко є зменшення окремих симптомів. А також продовження життя пацієнта і підтримання стабільності її якості на певному етапі захворювання.

1. Лікування нефатальних симптомів БАС
2. Лікування фатальних симптомів (дисфагія, аліментарна і дихальна недостатність)

Зараз розглянемо методи лікування БАС з нефатальним симптомами.

Для початку, це зменшення фасцикуляций і крамп:

• Сульфат хінідину (25 мг 2 рази на день)
• Карбамазепін (100 мг 2 рази на день)

Можуть давати препарати, що знижують м’язовий тонус:

• Баклофен (до 100 мг в день)
• Сірдалуд (до 8 мг на добу)
• Міорелаксанти центральної дії (Діазепам)

Боротьба з суглобовими контрактурами:

• Ортопедичне взуття (профілактика еквіноварусная деформації стоп)
• Компреси (новокаїн димексид гідрокортизон / лидаза / ортофен) для лікування плечелопаточного періатроз

Міотропну метаболічні препарати:

• Карнітин (2 – 3 г в день) курс 2 місяці, 2 – 3 рази на рік
• Креатин (3 – 9 г на добу) курс два місяці проходять 2 – 3 рази на рік

Дають ще полівітамінні препарати. Нейромультивит, мільгамма, препарати ліпоєвої кислоти в / в крапельно. Курс лікування проходять 2 місяці і 2 рази в рік.

Лікування втоми:

• Мідантан (100 мг на добу)
• Етосуксимід (37,5 мг в день)
• лікувальна гімнастика

Для профілактики підвивиху головки плечової кістки при млявому парезе рук використовують розвантажувальні пов’язки для верхніх кінцівок типу Дезо. Носити потрібно 3 – 5 годин на день.

В наявності є спеціальні ортези. Це головотримачі, стоподержателі і шини для кисті.

ортези

Є ще допоміжні пристрої у вигляді милиць, ходунків або ременів для підйому кінцівки.

Допоміжні пристрої
Також є спеціальний посуд і пристрої, що полегшують гігієну і побут.

Пристрої для гігієни хворих БАС

Лікування дизартрії:

• мовні рекомендації
• аплікації льоду
• Дають препарати, що знижують м’язовий тонус
• Використовують таблиці з алфавітом і словниками
• Електронні друкарські машинки
• Багатофункціональні диктофонні пульти
• підсилювачі голосу
• Використовується комп’ютерна система з датчиками на очних яблуках для відтворення мови у вигляді тексту на моніторі (малюнок нижче)

Терапія мовних порушення для людей з хворобою Шарко
У 50 – 75% хворих з нейродегенерации і літніх людей є проблеми з ковтанням, які виникають у 67% хворих БАС. У 50% аспіраційна пневмонія смертельна.

Методи діагностики:

• Тест на обсяг і щільність полюса, при ковтанні якого виникає дисфагія з пікфлуометрія.
• Відеофлюороскопія, шкали APRS (шкала аспірації-пенетрации) DOSS (шкала тяжкості результату дисфагии)

Нижче бачимо визначення щільності і об’єму рідини, нектару і пудингу, який повинен ковтати хворий.

Тест на обсяг і щільність полюса

лікування дисфагии

У лікуванні дисфагії (порушення ковтання) на початковому етапі застосовують наступне:

1. Їжу напівтвердий консистенції за допомогою міксера, блендера (пюре, желе, каші, йогурти, холодець)
2. Загусники рідини (Resourse)
3. Виключають важко пігулки, які ковтаєте страви: з твердої і рідкої фазами (суп з шматками м’яса), твердих і сипучих продуктів (волоські горіхи, чіпси), в’язких продуктів (згущене молоко)
4. Зменшують продукти, які посилюють слиновиділення (кисломолочні, солодкі цукерки)
5. Виключають продукти, що викликають кашльовий рефлекс (гострі приправи, міцний алкоголь)
6. Збільшують калорійність їжі (додавання вершкового масла, майонезу)

Для лікування прогресуючої дисфагії використовують гастростомію. Зокрема, чрескожную ендоскопічну.

Етапи чрескожной ендоскопічної гастростомії

Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (ЧЕГ) і ентеральне харчування продовжують життя хворим БАС:

• Група БАС ЧЕГ – (38 ± 17 місяців)
• Група БАС без ЧЕГ – (30 ± 13 місяців)

Лікування дихальної недостатності – це неінвазивна періодична вентиляція легенів (НВПЛ, BIPAP, NIPPV), дворівнева з позитивним тиском (тиск вдиху вище тиску видиху).

Показання при БАС:

1. Спірографія (ФЖЕЛ {amp} lt; 80%)
2. Манометр вдиху – менше 60 см. В. ст.
3. Полісомнографія (більш 10 епізодів апное на годину)
4. Пульсоксиметрія (Pa CO2 ≥ 45 мм. Рт. Ст .; зниження нічної сатурації ≥ 12% протягом 5 хвилин)
5. pH артеріальної крові менше 7,35

Захисний дихальний апарат для хворих БАС
Показання до дихальних приладів:

• Спинальний БАС з форсованої життєвої ємністю легких (ФЖЕЛ) 80-60% – isleep 22 (S)
• Бульбарний БАС ФЖЕЛ 80-60% – isleep 25 (ST)
• Спинальний БАС ФЖЕЛ 60-50% – isleep 25 (ST)
• ФЖЕЛ нижче 50% – трахеостомія (прилад VIVO 40, VIVO 50 – режими PCV, PSV)

Штучна (інвазивна) вентиляція безпечна, оберігає від аспірації і продовжує життя людині.

Однак вона сприяє виділенню секретів, ризику інфекції, ускладнень з боку трахеї. А також ризику синдрому замкненого людини, залежно 24 години на добу і велику вартість.

Форми і симптоми

Існує чотири основних форми БАС – церебральна (висока), шийно-грудний, бульбарна і попереково-крижовий. Кожна з них має свої особливості і прояви, однак ряд ознак супроводжує будь-який вид хвороби. Деякі фахівці виділяють ще так звану поліневротіческую форму, при якій спостерігаються множинні ураження нервових волокон і швидко прогресуюча атрофія м’язів.

Симптоми бокового аміотрофічного склерозу такі:

• слабкість і м’язові спазми, мимовільні посмикування;
• порушення мовної і ковтальної функції;
• втрата координації;
• розширення рефлексогенних зон і підвищення глибоких рефлексів, а також наявність патологічних рефлексів;
• зависання стоп;
• респіраторні розлади;
• перепади настрою.

Пошкодження нейронів призводить до деградації м’язів, що реагують на патологічні зміни

Церебральна (висока) форма

Висока форма характеризується ураженням центрального рухового нейрона і супроводжується парезами і гіпертонусом всіх м’язів тіла. Крім цього, порушується пам’ять і раціональне мислення, знижуються інтелектуальні здібності. Хворий може несподівано розсміятися або заплакати без видимої причини, що пояснюється поступовою втратою контролю над м’язовими скороченнями і ніяк не пов’язане з емоційними переживаннями.

бульбарная форма

Бульбарная форма БАС проявляється порушенням мовної функції, утрудненим рухом і атрофією мови, підвищенням нижньощелепного, глоточного і блювотного рефлексу. Також спостерігається високий тонус і атрофія м’язових структур кінцівок, неконтрольовані скорочення м’язів мови (фасцікуляціі), а також часта і різка зміна настрою.

Бульбарная форма є найбільш важкою, оскільки практично не залишає хворому шансів на довге життя. Лише в поодиноких випадках вдається домогтися чотирирічної виживання. Патологічний процес захоплює все тіло, але особливо страждає серцево-судинна і бронхолегеневої системи. В результаті пацієнт помирає раніше, ніж розвинеться параліч, що зводить до нуля всі спроби продовжити життя. Хворим з бульбарной формою не допомагають відомі сучасній медицині способи лікування – штучна вентиляція легенів і харчування за допомогою гастростоми.

Лу Геріг, ім’ям якого названа хвороба, був видатним спортсменом. Його недуга була швидкоплинним, стан погіршився після струсу мозку під час бейсбольного матчу. Однак свою діяльність в Нью-Йоркській мерії, куди він перейшов працювати, Геріг залишив лише за місяць до смерті

Шийно-грудний форма

Шийно-грудний форма може протікати по-різному, симптоматика залежить від того, які види нейронів уражаються. Пошкодження периферичного нейрона супроводжується зниженням м’язового тонусу і сили, мимовільними скороченнями м’язів однієї кисті. Поступово в процес включається весь плечовий пояс і інша рука. Кінцівка фактично перестає слухатися і стає трудноуправляемой. Кожен рух людина змушена контролювати.

Підвищення рефлексів, поява патологічних рефлексів і парези призводять до атрофированию м’язів, і кисть набуває характерного вигляду «мавпячої лапи». М’язовий корсет нижніх кінцівок також зазнає змін і поступово втрачає силу і витривалість.

Далі уражається бульбарний відділ головного мозку і шийні м’язи. В результаті голова починає звисати і не утримує природного, вертикального положення.

При одночасному ураженні периферичного і центрального нейрона симптоми виникають відразу в обох кистях, потім підвищуються рефлекси нижніх кінцівок. Внаслідок атрофії м’язів ніг з’являється ознака «звисає стопи».

Важливо: на початкових етапах розвитку хвороби гине від 50 до 80% рухових нейронів. Це відбувається відразу після того, як реалізується генетичний зрушення під впливом зовнішніх факторів. На ранній стадії патології симптоми практично відсутні, і людина навіть не здогадується про те, що захворів. Захворювання БАС заявляє про себе тоді, коли життєздатних нейронів залишилося не більше 20%.

Попереково-крижовий форма

Попереково-крижовий синдром хвороби, так само як і в разі шийно-грудного поразки, має два варіанти перебігу. Недуга атакує або периферичний нейрон, або периферичний і центральний. Найчастіше попереково-крижовий форма розвивається на тлі пошкодження периферичного нейрона і супроводжується слабкістю м’язів і зниженням сухожильних рефлексів нижніх кінцівок.

Спочатку м’язовіпосмикування і відчуття «шевелящіхся м’язів» виникають в одній нозі, але потім поширюються і на другу. Патологічний процес поступово піднімається вгору і охоплює плечовий пояс із залученням верхніх кінцівок і черепних (бульбарних) нервів.

Інструментальні методи діагностики БАС

Інструментальні методи діагностики призначені щоб виключити захворювання, які потенційно виліковні або мають доброякісний прогноз.

Електроміографія при діагностиці БАС

Є два методи БАС діагностики:

1. Електроміографія (ЕМГ) – верифікація генералізованого характеру процесу
2. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного та спинного мозку – виняток вогнищевих уражень центральної нервової системи, клінічні прояви яких схожі з такими дебюту БДН