Синдром Марфана: лікування, причини, симптоми, ознаки

Синдром Марфана – генетично детерміноване захворювання, що характеризується ураженням або недорозвиненням сполучнотканинних волокон під час ембріогенезу і проявляється дисфункціональними змінами з боку зорового аналізатора, кістково-суглобової і кардіоваскулярної систем.

Синдром був відкритий в 1875 році офтальмологом з Америки Е. Вільямсом. Він виявив повне зміщення кришталика ока від свого нормального положення у брата і сестри, які мали високий зріст і надмірну рухливість суглобів з народження. Через кілька років дитячий лікар з Франції А. Марфана вів спостереження за дівчинкою 5 років з прогресуючими аномаліями скелета, надмірно довгими кінцівками і «павуковими пальцями».

Він дав чіткий опис патології, завдяки чому синдром отримав його ім’я.

Що це таке?

Синдром (хвороба) Марфана – аутосомно-домінантне захворювання з групи спадкових патологій сполучної тканини. Синдром викликаний мутацією гена, що кодує синтез глікопротеїну фибриллина-1, і є плейотропних. Захворювання характеризується різної пенетрантностью і експресивністю.

У класичних випадках особи з синдромом Марфана високі (доліхостеномелія), мають подовжені кінцівки, витягнуті пальці (арахнодактилія) і недорозвинення жирової клітковини. Крім характерних змін в органах опорно-рухового апарату (подовжені трубчасті кістки скелета, гіпермобільність суглобів), спостерігається патологія в органах зору і серцево-судинної системи, що в класичних варіантах становить тріаду Марфана.

Без лікування тривалість життя осіб з синдромом Марфана часто обмежується 30-40 роками [2], і смерть настає внаслідок расслаивающейся аневризми аорти або застійної серцевої недостатності. У країнах з розвиненим охороною здоров’я хворі успішно лікуються і доживають до похилого віку.

Історія захворювання

У 1876 р симптоми невідомої патології були відзначені доктором Вільямсом, але клінічні спостереження проводилися набагато пізніше – в 1896 р педіатром з Франції А. Марфану. Лікар протягом 5-ти років оцінював стан дівчинки з невивченими раніше аномаліями, що полягають в прогресуванні дистрофії скелета і м’язової тканини.

До середини 20-го століття було безліч описаних випадків, коли у хворих спостерігалися симптоми, близькі до патології Марфана, і всі вони ставилися до захворювань спадкового типу. Серед таких випадків – розшарування аорти, пороки серця, ектопія кришталиків, що супроводжуються деформацією кісток (грудної клітки, хребта) і зовнішніми відхиленнями від норми (високий зріст, худорлявість, довгі кінцівки). Американським генетиком Маккьюсика було проведено детальне дослідження мутацій хромосом і відкрита нова група захворювань сполучної тканини.

Механізм розвитку захворювання

Захворювання розвиватися через дефект гена FBN1, який розташовується в 15-й хромосомі. Даний ген кодує білок фібриліну-1, який впливає на функціонування еластичних волокон, цілісність сполучної тканини. Еластичні волокна знаходяться практично в кожному органі, але найбільша їх кількість сконцентрована в аорті, зв’язках і в очному апараті очі. Саме тому дані органи уражаються при захворюванні в першу чергу. Зниження рівня білка фибролита-1 здійснює трансформуючий фактор росту бета. Такий фактор накопичується в серці, судинах, легенях, викликаючи характерні симптоми генетичного захворювання.

Класифікація

Форми патології:

• стерта – у хворих є незначні зміни в 1 або 2 системах організму;
• виражена – наявність слабовираженних порушень в 3 системах або характерних патологічних розладів хоча б в 1-ій системі.

Характер перебігу синдрому:

• прогресуючий – з плином часу патологія наростає і посилюється,
• стабільний – ознаки хвороби протягом багаторічних спостережень залишаються незмінними.

Етіологічна класифікація:

• сімейна форма – успадковується по аутосомно-домінантним принципом;
• спорадична форма – синдром обумовлений випадковою мутацією генів під час зачаття.

Причини виникнення

Це аутосомно-домінантне стан, генетичне захворювання, передається від батьків до дитини через гени.

Викликаний мутаціями в гені FBN1. Мутації FBN1 пов’язані з широким континуумом фізичних функцій, від ізольованих особливостей до важкої і швидко прогресуючої форми у новонароджених.

Особливості розлади найчастіше виявляються в серці, кровоносних судинах, кістках, суглобах і очах. Деякі особливості – наприклад, розширення аорти (розширення основного кровоносної судини, яке переносить кров від серця до іншої частини тіла) – може бути небезпечним для життя. Також можуть бути порушені легкі, шкіра, нервова система. Патологія не впливає на інтелект.

Поширеність, частота народження становить 1 з 5 000 чоловік, включаючи чоловіків і жінок всіх рас і етнічних груп. Близько 3 з 4 успадковують його, тобто отримують генетичну мутацію від батька, у якого вона є. Тип успадкування при якому хворий перший в родині-називається спонтанною мутацією. Існує 50-відсотковий шанс, народження дитини з генетичної мутації від уражених батьків.

Люди з синдромом Марфана народжуються разом з ним, але особливості розладу не завжди присутні відразу. У деяких людей є багато особливостей при народженні, включаючи серйозні стану, такі як розширення аорти. У інших менше симптомів, наприклад, молоді не мають ознак, поки не стануть дорослими. Деякі особливості, особливо ті, які впливають на серце і кровоносні судини, кістки або суглоби, з часом погіршуються.

Це робить дуже важливим отримання точної ранньої діагностики і лікування. Без цього людина наражається на ризик від потенційно небезпечних для життя ускладнень. Чим раніше почалося лікування, тим краще результати.

Майже половина людей, які страждають синдромом Марфана, цього не знають.

етіологічні чинники

Синдром Марфана – вроджена аномалія, що відрізняється наступними генетичними ознаками:

• аутосомно-домінантним типом успадкування, при якому хворі зустрічаються в кожному поколінні;
• вираженим плейотропізмом – множинним дією гена;
• варьирующей експресивністю – ступенем розвитку ознаки, контрольованого даним геном;
• високою пенетрантностью – ймовірністю фенотипічного прояву ознаки при наявності відповідного гена.

Синдром розвивається в результаті мутації гена, що кодує біосинтез особливого білка фибриллина – важливої структури міжклітинної речовини, яка забезпечує еластичність і скоротливу здатність сполучнотканинних волокон. Мутація відбувається спонтанно в момент зачаття в яйцеклітині або сперматозоїді. При нестачі фибриллина порушується процес формування волокон. Він перестають бути міцними і пружними, стають надмірно розтяжними і менш стійкими до деформацій. Найбільшою мірою пошкодження схильні судини і зв’язки.

Фібриліну необхідний для роботи цинновой зв’язки, за допомогою якої кришталик прикріпляється до ресничному тілу. При дефіциті білка ця зв’язка послаблюється, що проявляється на міопію, підвивихи кришталика, вторинної глаукомою, зниженням гостроти зору. Крім зорового аналізатора, білок фібриліну міститься в зв’язках аорти і забезпечує її стійкість до навантажень. При ослабленні цих зв’язок відбувається розширення судини і розшарування його стінок. Подібні зміни є смертельно небезпечними для людини. При синдромі Марфана часто відзначається ураження двостулкового клапана, що вимагає проведення хірургічної корекції.

симптоми

Найхарактернішою ознакою синдрому Марфана є поєднання уражень опорно-рухової, зорової та серцево-судинної систем. Терміни їх появи варіабельні, а прояви різноманітні.

Зазвичай для постановки діагнозу буває досить присутності таких ознак:

• непропорційно довгі кінцівки;
• аневризма аорти;
• одно- або двостороння ектопія кришталика.

Однак крім цих ознак існує ще близько 30 інших проявів синдрому.

Поразки органів зору

Одно- або двостороння ектопія кришталика при синдромі Марфана виявляється у 80% пацієнтів. Зазвичай у таких людей розвивається короткозорість і астигматизм, але в деяких випадках виникає і далекозорість. Найчастіше порушення зору відбуваються на 4-му році життя дитини. Далі вони стійко прогресують.

Крім цих захворювань, при синдромі Марфана можуть виявлятися наступні патології органів зору:

• косоокість;
• гіпоплазія циліарного м’яза;
• колобома райдужної оболонки;
• збільшення розміру і сплощення рогівки;
• зміна діаметра судин сітківки;
• формування катаракти;
• виникнення глаукоми в молодому віці.

поразки скелета

У людей з синдромом Марфана можуть виявлятися наступні зміни в опорно-рухової системи:

• зростання набагато вище середнього;
• астенічний тип статури;
• довгий і вузький лицьовій скелет;
• довгі кінцівки і пальці;
• викривлення хребетного стовпа (туберкульоз, сколіоз, кіфоз та ін.);
• воронкообразная або килевидная деформація грудної клітки;
• маленький розмір щелепи;
• аркоподібними високе небо;
• надмірна гнучкість і рухливість суглобів;
• молоткообразная деформація пальців стоп;
• протрузія вертлюжної западини;
• плоскостопість;
• патології прикусу.

Середнє зростання людей з таким захворюванням при народженні може становити у дівчаток 52,5 см (в дорослому віці близько 175 см), у хлопчиків 53 см (в дорослому віці близько 191 см).

Через високий неба і малих розмірів щелепи у людей з синдромом Марфана можуть виникати порушення мови. Поразки скелета і суглобових структур призводять до появи артралгий і миалгий. Пізніше такі зміни підвищують ризик розвитку раннього остеоартриту.

Ураження серця і судин

Домінуючими і найбільш небезпечними проявами синдрому Марфана стають ознаки уражень серця і судин. З’являються через пошкодження структури стінок судин еластичного типу зміни (особливо аорти та легеневої артерії) і пороки розвитку клапанів, перегородок серця викликають такі симптоми:

• швидке настання втоми;
• прискорене серцебиття;
• стенокардичні болю з локалізацією в спині, верхньої кінцівки або плечі;
• холодні руки і ноги;
• аритмії;
• задишка.

При вислуховуванні тонів серця у таких пацієнтів можуть визначатися шуми, а при виконанні ЕКГ виявляються ознаки стенокардії. При синдромі Марфана може розвиватися кістозна медійна дегенерація мітрального або аортального клапана, що призводить до пролапсу цих клапанних структур. Крім цього, у плода, який успадкував мутовані гени, з високою часткою ймовірності можуть розвиватися вроджені вади серця. Іноді, при несприятливому перебігу такої неонатальної форми синдрому, у дитини виникає прогресуюча серцева недостатність, що призводить до летального результату до року життя.

Однак найбільш характерним для синдрому Марфана ураженням серцево-судинної системи зазвичай стає прогресуюче розширення, розшарування всходящей частини аорти і поява на ній аневризм. Такі зміни провокуються ослабленням сполучної тканини, що призводить до кістозної дегенерації судинної стінки. Швидке прогресування таких поразок аорти може охоплювати всю її довжину і відгалужується від неї судини. Нерідко таке ускладнений перебіг патології призводить до смертельного результату.

поразки легких

Хворі з синдромом Марфана не завжди мають проблеми з легенями. Однак в деяких випадках слабкість сполучної тканини альвеол приводить до їх подовження і перерастяжению. Згодом у таких хворих може виникати спонтанний пневмоторакс, емфізема легенів і дихальна недостатність. При відсутності своєчасної допомоги і лікування такі патології можуть ставати причиною настання летального результату.

Крім цього, у людей з синдромом Марфана може спостерігатися нічний апное, що супроводжується припиненням дихання уві сні на 10 секунд і більше.

Інтелектуальний розвиток і стан психіки

У більшості дітей рівень інтелекту відповідає нормі і IQ складає 85-115 одиниць. У деяких осіб з таким спадковим захворюванням рівень IQ істотно перевищує верхня межа норми.

Іноді у людей з синдромом Марфана можуть бути присутні ознаки нерівномірного інтелектуальної діяльності і деякі особливості особистості, що виражаються в завищену самооцінку, надмірної емоційності, плаксивості і дратівливості.

Ураження центральної нервової системи

Одним з наслідків синдрому Марфана може ставати дуральна ектазія, викликає розтягування і витяжкою сполучної тканини (оболонки), що огортає спинний мозок. Згодом ця патологія може призводити до появи болів і дискомфортних відчуттів в черевній порожнині або до слабкості й нерухомості нижніх кінцівок.

Поразки інших систем

Крім вищеописаних проявів синдрому Марфана в деяких випадках можуть виявлятися наступні зміни в інших органах і системах:

• атрофічні смуги на шкірі; часто рецидивуючі стегнові та пахові грижі;
• схильність до розтягування і розривів зв’язок, підвивихи і вивихів;
• аномальне розташування нирок;
• варикозне розширення судин;
• опущення матки і сечового міхура.

Більшість дітей з синдромом Марфана важко переносять фізичне навантаження і після неї нерідко відчувають болю в м’язах. М’язи у таких хворих можуть бути недорозвиненими. На тлі психоемоційного перенапруження у дітей можуть періодично виникати напади мігренеподібного головного болю. Крім цього, нерідко відчувається слабкість і ознаки гіпотонії.

діагностика

Виявленням синдрому Марфана займаються фахівці в області генетики, кардіології, офтальмології, неврології, ортопедії. Діагностика патології включає збір анамнезу життя і хвороби, виявлення типових клінічних ознак, аналіз зовнішнього огляду і фізикальних даних, результатів кардіографічних і рентгенографічного обстеження, відвідування офтальмолога, складання родоводу у генетика.

Основні діагностичні методики:

1. загальний аналіз крові та сечі – типові ознаки запалення;
2. біохімічне дослідження крові дозволяє виявити дисфункцію певного органу, що виникла в результаті розвитку патологічного процесу, а також визначити першопричину захворювання і призначити правильне лікування;
3. електрокардіографія відображає електричні потенціали, сформовані в працюючому серці;
4. ехокардіографія – дослідження морфологічних і функціональних змін серця і його клапанного апарату;
5. рентгенографическое й томографічне дослідження – інформативні діагностичні методики, які виявляють ураження кісток, суглобів, внутрішніх органів і м’яких тканин;
6. аортография – рентгенологічного дослідження аорти з використанням контрастної речовини;
7. УЗД внутрішніх органів,
8. биомикроскопия і офтальмоскопія,
9. молекулярно-генетичний аналіз.

Як лікувати синдром Марфана

Лікування синдрому Марфана завжди вимагає одночасної участі декількох фахівців: кардіолога, кардіохірурга, офтальмолога, ортопеда-травматолога, терапевта.

Спектр лікувальних процедур охоплює консервативні і оперативні способи лікування. Консервативні заходи спрямовані на профілактику ускладнень та підтримання нормального функціонування органів і систем, а оперативні припускають корекцію наявних анатомічних змін з метою запобігти виражене порушення функцій або навіть загрозу для життя хворого.

Хірургічні методи лікування:

• реконструктивні операції на аорті (при значному, більше 5 см, розширенні висхідної частини аорти і розшарування її стінки);
• протезування клапанів серця;
• видалення зміненого кришталика із заміною його на штучний;
• пластика хребта при вираженому сколіозі;
• ендопротезування кульшових суглобів;
• пластика грудної клітини (в останні роки заперечується її доцільність).

Хворому необхідний підбір окулярів або контактних лінз, іноді можлива лазерна корекція зору.

Медикаментозне лікування має патогенетичну і симптоматичну спрямованість. Хворому з метаболічної метою призначають великі дози вітаміну С (1-3 г на добу), препарати з глюкозаміносульфатамі і хондроітінсульфата (Терафлекс, Структум, Хондроксид, Глюкозамин, Аміноартрін, Ельбона, Юніум), Карнітину хлорид 20% розчин, Бурштинову кислоту по 100 200 мг 2 рази на день, препарати магнію (наприклад, Магне В6), поливитаминно-мінеральні комплекси (з кальцієм, магнієм, цинком, міддю). Прийом цих речовин спрямований на нормалізацію обміну речовин, зміцнення сполучної тканини.

Для лікування серцево-судинних порушень часто використовують β-адреноблокатори (пропранолол, обзидан, атенолол), блокатори кальцію (Ніфедипін, амлодипін, Лекоптин), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (Лізиноприл, Периндоприл, Еналаприл), антиаритмічні препарати (при порушенні ритму серця). При розвитку інфекційного ендокардиту показані антибіотики. Після оперативних втручань може знадобитися антикоагулянтна терапія для зниження згортання крові (фраксипарин, Клексан).

В цілому підбір методу лікування і асортимент вживаних лікарських засобів дуже індивідуальні. Все залежить від спектра клінічних симптомів і вираженості порушень у конкретного хворого.

Хворим з синдромом Марфана показана лікувальна фізкультура, але в строго дозованому кількості, щоб заняття приносили користь серцево-судинної та опорно-рухової систем, а не шкоду. Не можна займатися контактними і ігровими видами спорту (баскетбол, футбол), рекомендовано плавання.

методи лікування

Синдром Марфана невиліковний. Етіотропної терапії недуги не існує, адже неможливо замінити гени дитини. Хворим проводять симптоматичну терапію, метою якої є полегшення загального стану, усунення симптомів і попередження важких ускладнень.

Медикаментозне лікування:

• β-адреноблокатори – «Пропранолол», «Атенолол»;
• блокатори кальцієвих каналів – «Ніфедипін», «Верапаміл»;
• інгібітори АПФ – «Каптоприл», «Лізиноприл»;
• коллагеннормалізующая терапія – «Алфлутоп», «Румалон», «Структум»;
• метаболіка – «Рибоксин», «Мілдронат»;
• полівітамінні комплекси;
• антибіотики для профілактики інфекційного ендокардиту;
• антикоагулянти для профілактики тромбозу;
• антиоксиданти і антигіпоксантів – «Коензим Q10», «Елькар»;
• ноотропні препарати – «Пірацетам», «Винпоцетин».

При зниженні гостроти зору пацієнтам з офтальмологічними захворюваннями прописують окуляри для постійного носіння або контактні лінзи.

Хірургічне лікування:

1. оперативне втручання на серці та аорті – протезування аорти і клапанів серця, реконструктивні та пластичні операції,
2. операції на очах – корекція короткозорості лазером, заміна кришталика, усунення глаукоми,
3. хірургічна корекція скелета – пластика грудної клітини при її лійкоподібної деформації, стабілізація хребта, протезування великих суглобів.

Людям з Марфаноідний фенотипом стертою форми показано физиолечение і ЛФК.

Клінічні рекомендації фахівців своїм пацієнтам:

• ведення здорового способу життя,
• обмеження важкої праці і фізичного перенапруження,
• відмова від спортивних ігор підвищеної активності,
• регулярне відвідування фахівців в області кардіології, офтальмології, ортопедії, неврології,
• знаходження хворих під постійним наглядом і контролем лікарів,
• періодичне проходження діагностичного обстеження.

прогноз

Прогноз життя хворих з синдромом Марфана визначається, в першу чергу, ступенем серцево-судинних змін, а також уражень скелета і очей. Є високий ризик ускладненого перебігу, зниження тривалості життя (90-95% не доживають до 40-50 років) і раптової смерті. Своєчасна кардіохірургічна корекція при синдромі Марфана дозволяє значно збільшити тривалість (до 60-70 років) і поліпшити якість життя хворих.

Хворі синдромом Марфана повинні перебувати під постійним наглядом лікаря і регулярно проходити діагностичне обстеження. При синдромі Марфана показаний низький або середній рівень фізичної активності, що виключає заняття контактними видами спорту, спортивні змагання, ізометричні навантаження, підводне плавання. Жінкам дітородного віку з синдромом Марфана необхідно пройти медико-генетичне консультування.

Прогноз і профілактика

Прогноз для пацієнтів з синдромом Марфана значно покращився з 1970 року. Досягнення в медицині дозволяють людям жити як звичайна людина. Однак хвороба може викликати сильні емоції, такі як гнів і страх. Дітям з синдромом Марфана, не можна займатися деякими видами спорту.

Особам, що страждають синдромом Марфана, рекомендується уникати контактних і змагальних видів спорту, ізометричних вправах, таких як підйом ваги та інші статичні форми. Вони можуть брати участь в аеробних заняттях, таких як плавання.

Їм також рекомендується уникати таких ліків, як протинабрякові засоби і продукти, що містять кофеїн, що призводять до хронічного підвищення артеріального тиску, розтягування сполучної тканини в серцево-судинній системі

Очікувана тривалість життя в основному визначається серйозністю серцево-судинного ураження і значно покращилася за останні 30 років в результаті поліпшення медичного та хірургічного лікування.

Зокрема, β-блокада зменшує швидкість дилатації аорти у деяких пацієнтів, результат профілактичної операції на кореневої аорті краще, ніж при екстреної хірургії для розсічення аневризми.

Час проведення профілактичного хірургічного втручання залежить від ряду факторів, включаючи діаметр аорти і швидкість розширення, що має на увазі необхідність регулярного спостереження за її коренем.

Тому оптимальне лікування пацієнтів Marfan може зажадати довічного медичного лікування і спостереження за аортою з метою потенційної хірургії, представляючи собою важливе зобов’язання як для пацієнта, так і для лікаря.

У той же час діагноз синдрому Марфана може мати серйозні соціальні наслідки для пацієнта з точки зору способу життя, зайнятості та страхування.

способи профілактики

Для боротьби із захворюванням використовують:

• Належне медичне обслуговування і правильну інформацію про хвороби та ризик її передачі дітям.

• Соціальну підтримку.
• Збалансовану дієту, здоровий спосіб життя.
• Фізичну терапію, щоб зберегти кістяк і серце здоровими. Не можна грати в контактні гри, змагатися. Ви не повинні виконувати вправи, на фіксацію, розтягування м’язів, без переміщення.

вагітність

Синдром Марфана і вагітність сумісні, жінки можуть мати здорових дітей. Але вагітність є високий ризик, так як навантажує серце. Якщо плануєте завагітніти, поговоріть з лікарем про те, чи може хірургічне втручання знизити цей ризик. Якщо вже вагітні, негайно зверніться до лікаря, щоб запобігти проблемам з серцем.

Двома основними проблемами є ризик серцево-судинних ускладнень матері і 50% -ний ризик передачі патології плоду.

Ризик розсічення аорти під час вагітності збільшується і може бути викликаний пригніченням осадження колагену, еластину в аорті естрогеном, гіпердинамічним, гіперволемічна кровообігом.

Гестаційна гіпертензія і прееклампсія збільшують ризик розриву аорти. Більшість ускладнень спостерігається у вагітних з раніше існуючими серцевими захворюваннями.

Серцево-судинні ускладнення здаються більш вірогідними, якщо корінь аорти становить понад 4 см на початку вагітності або швидко розширюється. β блокатори слід приймати протягом всієї вагітності.

Генетична консультація повинна пропонуватися дамам дітородного віку з marfan syndrome.

Проблеми в школі

Шкільна діяльність, така як тиск соціальних відносин і суворі умови участі в класі, часто складна. Однак дитина, має синдром Марфана може мати позитивний шкільний досвід і максимально використовувати свій потенціал, коли батьки і школа спілкуються, працюють разом.

При роботі зі школярем спирайтеся на ті області, в яких він досягає успіху. Не порівнюйте з іншими дітьми. Надайте можливість максимізувати свій потенціал. Зазвичай, чим більше знає школа про синдром Марфана, тим краще для учня. Як батько, можете зробити кроки для розвитку духу співробітництва між вчителями, адміністраторами та шкільними медсестрами.

Вчителі, шкільні медсестри, повинні забезпечити безпечне середовище навчання.

Спорт

Ризики заняття спортом у пацієнтів з синдромом Марфана залежать від того, які системи органів зачеплені і в якій мірі. Вважається прийнятним низький або середній рівень активності.

Контактні види спорту, пов’язані з імовірністю тілесного зіткнення (наприклад, регбі, глибокі занурення, кінні змагання), не можуть бути доцільними, як через серцево-судинних ризиків, так і з-за ризику посилення дислокації.

Пацієнти, які перенесли заміну аортального кореня або клапана, або те, і інше, мають більш серйозні обмеження, особливо якщо приймають антикоагулянти. Підводне плавання несе ризик випадання пневмотораксу у пацієнтів з Марфану, його слід уникати.