Поняття діабетичної непролиферативной ретинопатії, лікування і профілактика недуги
Для вибору методу лікування проводиться повне офтальмологічне обстеження. Якщо при огляді очного дна виявлено набряк зорового нерва, мікроаневрізми артерій, але немає проростання в сітчасту оболонку нових судин і великих крововиливів, то ця стадія є початковою. Вона названа непролиферативной, при ній може бути проведено комплексне медикаментозне лікування.
Основні групи препаратів:
- інсулін. Інтенсифікований схема введення при 1 типі діабету, поєднання з цукрознижувальними таблетками при 2 типі;
- засоби для корекції обмінних порушень, вітаміни;
- Ангіопротектори (захищають судини від пошкодження);
- гіпотензивні при підвищеному тиску крові;
- антиагреганти (гальмують утворення тромбів);
- ін’єкції медикаментів, що перешкоджають зростанню судин.
Для тривалого застосування показані такі препарати:
- засоби для нормалізації вмісту холестерину, тригліцеридів: статини «Вазиліп», «Зокор», фібрати «Ліпофен», «Трайкор»;
- вітаміни в поєднанні з антиоксидантами: комплекси з групою В «Нейровитан», вітамін Е, ліпоєва кислота «Тіогамма», «Мексидол», екстракт чорниці, «Антоціан Форте»;
- гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ «Лізиноприл», «пренесени» рекомендуються для підтримки артеріального тиску на рівні не вище 130/85 мм рт. ст. Знижують ризик ретинопатії на 30% і в два рази уповільнюють її прогресування;
- Ангіопротектори «Танакан», «Доксіум» покращують стан сітківки, знижують набряклість, підвищують гостроту зору, сприяють розсмоктуванню точкових крововиливів.
Судинорозширювальні засоби застосовують з обережністю . Через ризик крововиливів також рідше стали призначати антиагреганти «Аспірин» та «Курантил» при ретинопатії.
Краплі застосовуються тільки в комплексному лікуванні . Найчастіше використовують «Емоксипину». Він зміцнює стінки судин, знижує їх проникність, перешкоджає формуванню тромбів, захищає сітчасту оболонку від ушкоджень, допомагає розсмоктуванню крововиливу. Його також рекомендують для підвищення стійкості до кисневого голодування.
Після операцій або лазерної коагуляції офтальмолог може рекомендувати антибактеріальні краплі «тобрадекс». Якщо діабетична ретинопатія привела до формування вторинної глаукоми, то для зниження внутрішньоочного тиску використовують «Тимолол». Для огляду очного дна і при лазеротерапії розширюють зіницю «Тропікамід».
Фактор росту ендотелію запускає процес проростання нових судин. Щоб його зупинити, вводять інгібітори . На початковій стадії вони ще й знижують набряклість диска очного нерва. « Айлія», «Авастин» і «Луцентіс» вводять всередину склоподібного тіла (інтравітреально).
Курс ін’єкцій препарату «Вессел Дуе Ф» покращує плинність крові, зміцнює судинні стінки, нормалізує артеріальний тиск. Ефективний на ранніх і пізніх стадіях ретинопатії , але при новоутворених судинах призначається після лазерної коагуляції .
«Ретіналамін» являє собою екстракт з сітківки свиней. Він стимулює клітини сітківки, покращує їх взаємодію з нейронами, допомагає відновленню пошкодженої тканини, захищає стінки судин від руйнування. Вводиться внутрішньом’язово і за очне яблуко.
Інтравітреального ін’єкція (введення ліків в очі)
Пролиферативная діабетична ретинопатія характеризується:
- проростанням волокон сполучної тканини;
- ущільненням і руйнуванням кровоносних артерій;
- утворенням нових тонких судин, які при незначному напрузі розриваються з утворенням масивної кровотечі – гемофтальма;
- сітчаста оболонка підтягується, стискається або витягується, що може супроводжуватися відшаруванням її і втратою зору.
На цій стадії проводиться інсулінотерапія , а специфічне лікування полягає в лазерної коагуляції і операціях.
Лазеротерапія є найбільш популярним методом лікування . Її застосовують для профілактики змін сітківки. Найчастіше припікають судини, з яких кров просочується в сітчасту оболонку. В результаті зони з мікроаневрізми ущільнюються, запобігає їх розрив. Слід врахувати, що лазером при ретинопатії неможливо відновити втрачений зір , його рекомендують для попередження прогресування хвороби.
лазеротерапія
Поряд з фокальним (точковим) припіканням використовують і розсіяний промінь. Така процедура називається панретинальной лазеркоагуляцією . Вона допомагає ущільненню та подальшого заростання нових ламких і нещільні судин. Може знадобитися більше двох сеансів. Протягом декількох днів після може бути розпливчастий зір, яке потім відновлюється.
Якщо в оці є помутніння, то виникає перешкода для проходження лазерного променя. Таким пацієнтам показана холодова деструкція – кріопексія . Рідким азотом зміцнюють сітківку для профілактики її відшарування.
Важкий перебіг ретинопатії при діабеті ускладнюється Гемофтальм, підтягуванням диска зорового нерва, відшаруванням сітківки. Хворим призначається оперативне лікування – вітректомія. З очі видаляють кров, розсікають фіброзні тяжі і припікають змінені судини, які кровоточать, витягають склоподібне тіло. Замість нього вводиться гель з силіконом.
Фітотерапія може бути рекомендована тільки тим пацієнтам, у яких на фоні діабету немає змін очного дна, гострота зору не знижена. З профілактичною метою застосовують:
- сік з листя алое. Їх спочатку потрібно 10 днів витримати в холодильнику, загорнутими в щільний папір. Потім вичавлюють сік і п’ють по чайній ложці двічі на день;
- по 5 г квіткового пилку натщесерце;
- чорничний морс: 2 ст. л. свіжих ягід чорниці розтирають з половиною чайної ложки фруктози або ксиліту і заливають склянкою теплої води. П’ють тричі на день замість чаю;
- настій із столової ложки фітокомпозиції: кора верби, лист брусниці, волоського горіха в рівних частках і склянки окропу. Приймати по третині склянки за півгодини до їжі два місяці.
Читайте докладніше в нашій статті про лікування діабетичної ретинопатії.
Що таке діабетична ретинопатія (ДР)
Причини виникнення
Діабетичний патогенез в рогівці і ГС є пізно проявилося специфічне ускладнення ЦД. За даними статистики, більше 95 відсотків хворих на цю недугу стають інвалідами по зору. ДР відрізняється постійно прогресуючим характером, при цьому хвороба тривалий час ні як себе не проявляє. Через деякий час хворий починає помічати:
- розмитість зображення;
- виникнення плащаниця
- повільне погіршення зору.
Якщо ігнорувати ці прояви, людина повністю втратить зір.
«Нові» судини ГС відрізняються крихкістю, оскільки в основі їх тоненьких стінок лежить один клітинний шар. Саме через цю ламкість виникають внутріочні крововиливи різної складності. Невелике вилив крові може розсмоктатися без сторонньої допомоги. Але якщо це масивний процес, то він може спровокувати незворотні процеси – збільшення фіброзної тканини, що закінчитися повною сліпотою.
Крім цього, втрата зору може виникнути через просочування із судин білкових фракцій, що призводить до ураження рогівки і рубцювання склоподібного тіла (СТ) і ГС.
Через постійне скорочення фіброваскулярних новоутворень виникає тракционное відшарування ГС. Цей процес негативно позначається на центральному зорі і переходить на макулярную область.
Звичайно, розвиток ДР не завжди стає причиною сліпоти людини. Як показує практика, кожна стадія розвитку хвороби може закінчитися без сторонньої допомоги.
патогенез
Патогенез (розвиток) діабетичного ураження судин сітківки складний. В його основі – порушення мікроциркуляції, тобто, вади «співпраці» найдрібніших судин і тканин, яким судини постачають з потоком крові кисень і поживні речовини. Як наслідок – наступають метаболічні (обмінні) зрушення в клітинах сітківки.
Головним чином уражаються такі структури сітчастої оболонки:
- артеріоли (дрібні артерії, які анатомічно ще не є капілярами) – найчастіше вони деформуються через склерозу (надмірного утворення сполучної тканини); найбільш часто вражаються їх прекапілярні сегменти в задньому ділянці очного дна;
- вени – спостерігається їх розширення і деформація (викривлення);
- капіляри – найчастіше спостерігається їх дилятация (розширення, «розбовтування» якогось із локальних ділянок), значно збільшується проникність. При діабетичному ураженні сітківки капіляри здатні набухати, це може привести до повної закупорки і припинення припливу-відтоку крові по ним з усіма наслідками, що випливають метаболічними наслідками. Також при діабетичної ретинопатії капіляри сітківки в вираженою мірою страждають розростанням ендотелію і утворенням мікроскопічних аневризм.
«Солодка» кров діє двояко на стінку судини – та може:
- истончаться і деформуватися;
- потовщуватись і деформуватися.
В обох випадках морфологічні зміни призводять до порушення струму крові. Це, в свою чергу, тягне за собою:
- кисневе голодування тканин сітківки ока;
- порушення надходження білків, жирів, вуглеводів, мінеральних речовин в тканини;
- порушення виведення продуктів життєдіяльності з клітин.
Гіперглікемія також заподіює до удару по гемато-ретинального бар’єра. Він складається з:
- ендотелію (клітин, що вистилають зсередини судини сітківки);
- пігментного епітелію сітківки ока.
У нормі гемато-ретинальний бар’єр не дозволяє занадто великим молекулам потрапляти з кровоносних судин в тканині сітківки ока, тим самим захищає сітківку від їх руйнівної дії. Коли при цукровому діабеті уражаються ендотеліальні клітини, їх ряди рідшають, гемато-ретинальний бар’єр стає більш проникливим і вже не в змозі стримати натиск великих молекул, що може викликати в життєдіяльності сітківки.
Сітчаста оболонка ока утворена нервовими клітинами . Всі нервові структури характеризуються підвищеною чутливістю до негативних факторів і не піддаються відновленню. Ось чому якщо запущений процес їх деструктивних змін внаслідок голодування, його не можна повернути назад – хіба що зупинити, щоб зберегти решту життєдіяльні клітини. Це наочно пояснює небезпеку діабетичної ретинопатії – можна перешкодити діабетичного ураження очей на якомусь його етапі, але не можна відновити втрачений зір. Слід також враховувати, що сітківка вживає більше кисню на одиницю площі, ніж інші тканини людського організму. Тому навіть мінімальне, але постійне кисневе голодування для неї може виявитися критичним: зони ішемії дуже швидко омертвевают, розвиваються так звані ватообразние ділянки – локальні вогнища інфаркту сітківки.
При цукровому діабеті уражаються судини не тільки сітчастої оболонки ока. Але діабетична ретинопатія – найбільш часто зустрічається з усіх діабетичних уражень дрібних судин (микроангиопатий).
Загальна схема розвитку патологічних змін при діабетичної ретинопатії наступна:
- через утрудненого кровотоку за зміненими судинах сітківки вони в перший час піддаються дилятации (розширення), що веде до короткочасного компенсаторного збільшення кровотоку;
- при цьому ендотелій піддається ще більшому впливу підвищеного цукру крові;
- капіляри набухають все більше і більше;
- через порушення кровотоку по капілярах кров шукає нові шляхи просування – в результаті цього утворюються артеріовенозні шунти (патологічні з’єднання між артериолами і венулами, за якими безпосередньо скидається кров) і аневрізматіческого розширення дрібних судин. Починається неоваскуляризация – нетипове проростання сітківки новими судинами;
- нові судини, як і уражені «побратими», міцністю не відрізняються, дегенеративні зміни в їх стінках призводять до їх руйнування і крововиливів;
- в результаті таких змін наступають вогнищеві зміни в сітчастій оболонці ока, якщо вони масові – сітківка дегенерує повністю, настає сліпота.
Опис стадій ДР
Класифікація діабетичної ретинопатії грунтується на етапах її розвитку. З огляду на всі порушення в очному дні (ГД) і рогівці на різних термінах ДР, фахівцями виділено три ступені недуги:
- непролиферативная (НПДР);
- препролиферативная (ППДР);
- пролиферативная (ПДР).
Розглянемо детально кожну з них.
НПДР
Вважається початковою фазою розвитку недуги. У крові хворого фіксується підвищення цукру, тому судини ГС починають страждати і стають дуже крихкими. Ослаблені ГС і рогівка провокують всередині очі виникнення точкових крововиливів. З часом це призводить до мікроаневрізми.
Через витончені судинні стінки кров потрапляє в ГС, а область рогівки починає червоніти – це призводить до ретинальной набряклості. Якщо кров доходить до центральної ділянки ГС, збільшується ймовірність розвитку макулярного набряку. Перша ступінь ДР відрізняється безсимптомним і багаторічним перебігом.
Діабетична непролиферативная ретинопатія
ППДР
Другий тип патології, після якого виникає проліферативна ретинопатія. Діагностується тільки в 5 відсотків діабетиків. Виникає у людей з атрофованості оптичним нервом, окклюзией сонних артерій або короткозорість. Симптоматика зараженого очного дна більш виражена, гострота зору помірно знижена. Через ППДР ГС починає відчувати дефіцит кисню, спостерігається ураження вен, збільшується ймовірність розвитку геморагічного інфаркту ГС.
Діабетична препролиферативная ретинопатія
ПДР
Остання стадія розвитку ДР, супроводжується великими ділянками порушеного кровотоку в ГС. При проліферативної діабетичної ретинопатії через хронічне кисневого дефіциту клітини починають синтез специфічних вазопроліфератівних речовин, які стимулюють продукування «молодих» судин. Цей процес називається неоваскуляризацией. В здоровому тілі це явище виконує захисну функцію, але при ДР він несе організму велику загрозу.
Огляд очного дна
Вищеописані стадії йдуть послідовно один за одним. Регулярні огляди очного дна потрібні саме для того, щоб зрозуміти, в якому стані Ваша сітківка і не упустити момент, коли ще можна щось зробити, щоб запобігти або уповільнити прогресування ускладнень.
Побачити сітківку і її судини можна при огляді очного дна. Цей огляд проводить офтальмолог. Для того щоб провести його якісно, необхідно спочатку закапати очі краплями, які розширюють зіницю – це дозволить отримати більший огляд і побачити всі зміни на очному дні.
Очне дно – це видимі при огляді очі структури, які включають сітківку з її судинами, диск зорового нерва, судинну оболонку ока.
Часто в поліклініках офтальмологи просто оцінюють гостроту зору і міряють внутрішньоочний тиск. Однак пам’ятайте, якщо у Вас діабет, в Ваших інтересах знати, в якому стані Ваша сітківка. Чи не порахуйте за працю нагадати офтальмолога про Ваше захворювання і про те, що вже пора провести огляд очного дна з розширеним зіницею. Після огляду в залежності від стану сітківки лікар визначить частоту, з якою Вам потрібно буде проходити регулярні огляди. Це може бути 1 раз на рік, а може бути – не менше 4 разів на рік – все залежить від кожного конкретного випадку.
У деяких випадках для уточнення характеру судинних змін може знадобитися проведення флюоресцентної ангіографії сітківки .
Це дослідження проводиться в спеціалізованих офтальмологічних клініках. Флюоресцентная ангіографія дозволяє виявити непомітні при звичайному огляді зміни судин, ступінь їх оклюзії, зони недостатнього кровопостачання, допомагає відрізнити мікроаневрізми від геморрагий, визначити проникність судинної стінки і точне розташування новоутворених судин.
діагностика ДР
Оскільки люди з СД потрапляють в групу ризику розвитку проблем з ГС і рогівкою, їм потрібно систематично відвідувати офтальмолога.
Якщо пацієнт звернувся в клініку через погіршення зору, на першому прийомі лікар зобов’язаний вивчити історію його хвороби. Далі обстеження пацієнта і класифікація хвороби може включати наступні діагностичні методи:
- периметрію. За допомогою цієї методики лікар отримує інформацію про вугілля огляду очі з ураженої рогівкою;
- візометрію. Допомагає визначити гостроту зору на спеціальній таблиці;
- офтальмоскопію. Передбачає перевірку ГД спеціальним дзеркалом;
- діафаноскопію. Визначає пухлини в очному яблуці і на рогівці;
- біомікроскопію. Визначає рогівкові пошкодження і знищення ГС щілинною лампою.
У певних випадках для обстеження пацієнта використовують ультразвук.
Важливо! Запобігання сліпоти і різних ускладнень залежить від своєчасного виявлення уражень очі, які будуть ознаками прогресування ДР.
Причини недоношеності і її наслідки
Фактори, що ведуть до передчасних пологів, великі. Це різні захворювання матері, в тому числі гінекологічні, інфекційні та ендокринні. Погане харчування, шкідливі звички, занадто ранній або пізній вік жінки – все це може спровокувати передчасні пологи.
Ретинопатія недоношених виникає на тлі різних процесів. Несприятлива зовнішнє середовище, надмірна кількість світла або кисню призводить до розростання судин ока. Зростання судин і сполучної тканини викликає відшарування сітківки.
симптоми НПДР
Ця форма хвороби небезпечна тим, що може не супроводжуватися ніякими ознаками протягом тривалого часу. При НПДР проблеми із зором майже непомітні. Єдине симптоматичне прояв – нечітка зорова картинка, типове явище при проблемах з рогівкою. Людині зі «солодкої» хворобою стає все складніше чітко бачити дрібні предмети або шрифт. Як правило, такий стан діабетики пояснюють нездужанням або втомою.
Далі ДР проявляється видимими крововиливами в СТ. Через це діабетик починає поступово або різко втрачати зір.
Внутрішньоочний крововилив супроводжується пеленою і темними плаваючими плямами, які можуть раптово зникнути. Великі виливу можуть спровокувати сліпоту.
обстеження
Поряд з офтальмоскопією обстеження стану судин сітківки можна провести за допомогою флюоресцентної ангіографії. Цей метод є обов’язковим перед лазерним лікуванням. З недавніх пір використовують також оптичну когерентну томографію, яка дає можливість оцінити стан шарів жовтої плями. Цей метод особливо корисний при оцінці перебігу макулярного набряку. Всі форми ретинопатії залишаються для хворого довгий час безсимптомно і лише на пізніх стадіях, коли процес поширюється на жовта пляма виникає крововилив у склоподібне тіло хворі помічають погіршення зору. Воно може повільно прогресувати, а може привести до раптового осліплення (крововилив в склоподібне тіло).
терапія ДР
Через те, що ДР характеризується як вторинне захворювання, головним принципом лікування цієї хвороби є контроль:
- глюкозной концентрації;
- тиску крові;
- обмінних процесів в нирках і очах.
Особливу роль в лікуванні відіграє оптимізація і систематизація контролю глюкозурії і глікемії, тому діабетикові розроблять індивідуальну інсулінотерапію.
За даними ВООЗ, з ДР найкраще боротися за допомогою лазерної терапії, яку потрібно проводити в амбулаторних умовах. Лазер пригальмовує або зупиняє формування судин, зміцнює тонкі судинні стінки, завдяки чому вони стають практично непроникними. Таким чином, мінімізується ймовірність розшарування ГС.
Вітректомія – ще один лікувальний метод проти ДР. Цю операцію доцільно проводити на занедбаному етапі ПДР. Ця методика дозволяє видаляти фіброваскулярной тяжі з поверхні ГС, згустки крові і помутнілі ділянки СТ.
Медикаментозне лікування ДР ще є спірним питанням серед офтальмологів. Незважаючи на проведені дослідження, фахівці постійно шукають ефективні лікарські засоби.
Поки що найкращі результати показує застосування антіоксідатов, які роблять судини більш міцними і покращують в очних тканинах метаболізм. Інших препаратів проти ДР поки що немає.
Простимулювати очне кровопостачання можуть спеціальні фізіотерапевтичні прилади. Хороший лікувальний ефект дають «Окуляри Сидоренко», які можуть використовуватися діабетиком в домашніх умовах. Апарат поєднує в собі позитивний вплив:
- фонореза;
- пневмомассажа;
- інфразвуку;
- кольоротерапії.
Не буде зайвим застосування народних рецептів. У комплексі з фізпроцедури вони можуть поліпшити стан пацієнта. За відгуками пацієнтів, позитивний результат дає вживання:
- Чорниці. 15 грам ягід потрібно запарити окропом і настояти годину. Готовий напій випивати за день.
- Кропиви. Потрібно готувати з рослини сік і пити його по 250 мілілітрів щодня.
кропива
- Брусничний фреш допомагає вилікувати ППДР.
Терапія ДР вважається дуже важким процесом. Для цього потрібно використовувати спеціальне обладнання, користуватися яким можуть тільки кваліфіковані лікарі. Тому фахівці рекомендують діабетикам з ДР проходити лікування тільки в надійних офтальмологічних клініках.
лікування
Лікувати ретинопатію як самостійне захворювання, не наводячи в норму цукор в крові, недоцільно, адже вона є ускладненням діабету. Тому основні методи лікування спрямовані саме на корекцію порушень вуглеводного обміну в організмі. Нормалізація артеріального тиску, боротьба з ожирінням і підтримку здоров’я нирок – важливі елементи комплексного підходу при позбавленні від будь-яких вторинних проявів діабету.
Для поліпшення стану очей застосовують як консервативні, так і хірургічні варіанти лікування. Вибір оптимального способу залежить від стадії ретинопатії і загального перебігу цукрового діабету.
консервативне лікування
Консервативні способи для лікування діабетичної ретинопатії, на жаль, не можуть повністю відновити нормальний стан сітківки ока. Але їм під силу пригальмувати розвиток патології і трохи поліпшити функціональність судинної оболонки. Всі місцеві засоби спрямовані на відновлення обмінних процесів, кровообігу і газообміну. Найкраще вони допомагають на початкових стадіях хвороби, поки хворобливі зміни ще не дуже значні.
Препарати для лікування ретинопатії повинен підбирати тільки лікар. Перед їх використанням хворому, крім окуліста, бажано проконсультуватися і з ендокринологом, адже не всі подібні ліки можна використовувати при цукровому діабеті. Для місцевого лікування офтальмолог може порекомендувати такі кошти:
- краплі, що містять вітаміни і мікроелементи для поліпшення обмінних процесів;
- зволожуючі препарати для боротьби з сухістю ока;
- очні краплі для запобігання катаракти (вони містять в собі корисні вітаміни та інші біологічно активні речовини, що поліпшують кровообіг).
Крім місцевого лікування, хворим важливо дотримуватися дієти. Всі швидкі вуглеводи повинні бути повністю виключені з меню, а жир тваринного походження потрібно по максимуму замінити корисним рослинним маслом (оливковою, лляною і т.д.). Білий хліб, будь-які солодощі та інші продукти з високим глікемічним індексом також потрапляють під заборону, адже їх вживання ускладнює перебіг діабету, а значить, і стан сітківки очей. В меню хворого повинні переважати продукти, які розщеплюють жири і знижують рівень холестерину в крові. До них відносяться річкова і морська нежирна риба, вівсяна каша, брокколі, топінамбур, часник і інші, дозволені при діабеті овочі.
профілактика
Найскладнішими наслідками ДР є катаракта і вторинна глаукома. Для попередження перерахованих ускладнень діабетикам потрібно постійно проходити профілактичні лікарські огляди.
Профілактика ДР зобов’язана:
- підтримувати кров’яний тиск;
- контролювати концентрацію цукру.
Тільки при строгому дотриманні цих правил пацієнту вдасться запобігати подальший розвиток ДР.
Діабетику потрібно обзавестися тонометром і міряти своє АТ хоча б раз на тиждень. Якщо спостерігається гіпертонія, необхідно повідомити це лікаря. Спеціаліст зобов’язаний запропонувати кілька варіантів для стабілізації тиску в артеріях і запобігання гіпертонічного кризу. Якщо ігнорувати гіпертензію, то у діабетика не тільки погіршитися зір, але і збільшитися ризик виникнення інсульту або інфаркту.
тонометр
